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❖ 三、 有关工作人员严重缺乏对病人负责的精神。戊二醛用于手术器械灭 菌浓度应为2%，浸泡4小时，而该院制剂员将新购进未标明有效浓度的戊 二醛（浓度为1%）当作20%的稀释200倍供有关科室使用，致使浸泡手术 器械的戊二醛浓度仅为0.005%，且长达半年之久未能发现。由于有关人 员对病人极摘关端自于不－深负－圳责卫市任医妇，发儿直[医1接9院9导9发]第生致1严这8号重起医医院院感感染染事暴件发的通事件发生。
❖ 防范与减少患者跌倒、压疮事件发生
建立患者跌倒与压疮的风险评估报告表，寻找危险因素
针对患者跌倒与压疮发生的潜在危险，制定护理计划并明确预防措施
❖ 保证婴儿安全，防止婴儿丢失
建立母婴分离查对卡
❖ 鼓励报告医疗护理不良事件
提倡主动报告威胁患者安全的不良事件
建立无惩罚性护理差错上报制度
分析错误发生原因，从管理、流程、制度上进行针h对性的持续改进
消毒，导致手术器械污染 ❖ 操作过程中污染
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❖ 使用的医疗器材被污染
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医疗护理安全 管理不容忽视
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护理工作领域中与患者安全相关的因素
技术因素
人员因素
患者因素
导致原因？
管理因素
设备和环境因素
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护理不良事件的危害
增加病人痛苦 增加病人费用 影响医院效率 影响医院信誉
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如何加强护理安全管理
❖ 总之，1999年至2004年间美国、英国、澳州、新西兰及日 本等国家、对于病人安全的问题，陆续规划相关措施与政 策，以保障病人的就医安全，已成为近年来欧美国家最重 视的议题。
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患者安全国内现状
❖ 随着我国社会主义市场经济的发展，医疗风险 事件、患者不安全的因素在不断增加，已经引 起了社会的普遍关注。
(National Patient Safety Agency) 负责全国医疗
不当事件的信息收集及分析，并由教育训练推广与改
善活动来降低医疗损失。
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6
患者安全的国际趋势
❖ 澳大利亚卫生保健质量研究1995年报告，住院患者不良事 件发生率约16.6%。
❖ 新西兰和加拿大的研究提示，不良事件发生率也高达10%。
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二、开发人力资源，打造质量体系
1、合理配备护士资源 保障护理人力需要 2、加强护士资格准入，认真落实岗位培训 3、注重专科护士培养，提高专业技能水平 4、积极培养资源护士，强化临床应急能力
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三、加强重点环节管理 ，预防安全隐患
❖ 输血安全管理 ❖ 管道护理管理 ❖ 药物不良反应管理 ❖ 预防病人走失、跌倒、烫伤 ❖ 护理缺陷管理 ❖ 重危病人安全管理 ❖ 评估、告知、预报、监控制度
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1、建立不良事件通报系统
医疗异常事件分类图
医疗错误
医疗不良事件
无伤害事件 迹近错失
可预防性 医疗过失
无法避免的
警讯事件
注：由本图的相关性可以看出医疗错误及医疗不良事件不代
表就是医疗过失，因此应建立通报h系统以解决系统
设计及人为误失的部分
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2、不良事件的管理流程
出现护理差错或事故后 密切观察患者病情变化
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❖ 2005年1月卫生部下发《医院管理评价指南》， 持续深入开展的医院管理年活动，首项任务就是 要提高医疗质量，保障医疗安全，巩固基础医疗 和护理质量，保证医疗服务的安全性和有效性。
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与 “护理安全管理”相关的文献总量年度 变化规律图
由此可见，护理安全管理日益受到管理者的重视。
加强护理质量管理，保障病人安全h 刻不容缓！
美国相关调查表明：
在医疗差错、事故的发生率统计中，医生占38%、 药师占11%、护士占38%，同时，在其他人员的差错、 事故中,2%源于护士。
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发生护理差错的类别
2007年对全国696所医院的调查
1
给药错误
2
操作失误
3
发生压疮
4
管路脱出
5
病人跌倒坠床
6
服务态度不好引发纠纷等
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案例分析 ：深圳孕妇感染事件开庭： 46人索赔两千万
❖ 手术间进行了一例中耳炎手术，患者 排出大量含绿脓杆菌的脓性分泌物， 之后于上午10点，在这间手术间进行 了眼科手术，一直持续到下午一点多， 十位病人全部做完手术。下午开始出 现感染……
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照片
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管理工作不重视，这样的事还会出现！
❖ 无菌手术室与污染手术室混用，管理混乱 ❖ 手术器械存在混用情况，没有做到一人一用一灭菌 ❖ 连台手术间隔时间短，不能保证灭菌时间，采用浸泡法
深圳妇儿医院手术切口感染
❖ 表现： 1998年4月1日～5月31日共手术292例，4月22
日～7月14日发生切口感染166例。潜伏期为20～30天。
切口部位开始为小结节，继而化脓成窦道，有线头挟
出。清创换药后创面清洁但不愈合，或愈合后又复发，
并有淋巴结炎倾向。
❖ 调查：20份切口分泌物标本培养出龟分支杆菌（脓肿 亚型）。医院环境和无菌物品细菌学检查合格。使用 中和未启用的戊二醛半小时不能杀灭金葡菌、1小时不 能杀灭龟分支杆菌，测浓度为0.137%。
报
❖ 四、 部分医护人员违反消毒隔离技术的基本原则。6月份现场调查发现， 手术室浸泡手术刀片、剪刀的消毒液近两周尚未更换，明显违背有关规 定。
摘自－－卫医发[1999]第18号 关于深圳市妇儿医院发生严重医院感染事件的通报
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案例分析 ：宿州眼球事件
❖ 2005年12月11日，宿州，为10名患者 做白内障手术。结果10名患者均出现 感染情况，其中9人的单眼眼球被摘除。
及时纠正，将危害降到最小
24小时内及时逐级上报
封存有关物品、送检
填写护理差错登记表 分析讨论原因 提出整改措施
寻找问题根源 总结分析讨论
防范措施 h
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3、护理安全防范措施
一、坚持预防为主，建立健全各项规章制度
二、开发人力资源，打造质量体系
三、完善有效沟通机制，正确执行医嘱
四、提高风险意识，加强关键问题的管理
① 提高医务人员对患者识别的警惕性 ② 提高病房与门诊用药的安全性 ③ 建立完善医务人员与患者的有效沟通 ④ 严格防止手术患者手术部位错误发生 ⑤ 遵循感染的发生与医疗废弃物的规定 ⑥ 鼓励主动报告医疗不良事件 ⑦ 建立实验室“急危值”报告制 ⑧ 防范与减少患者跌倒、压疮事件的发生
－－都与护士相h 关
❖ 二是护理人员在护理工作中应以操作规程为 典范 ,做好各种护理记录 ,从而避免来自于 患者的医疗纠纷法律安全。
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❖ 护理不良事件:是指患者在住院期间发生的 跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫 伤以及其他与患者安全相关的、非正常的 护理意外事件。
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患者安全8大目标(2005年WHO世界患者安全联盟提出)
❖ 结论：戊二醛浓度错配导致手术器械被分支杆菌污染，
从而引起切口感染。
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❖ 一、 医院领导对医院感染管理工作缺乏认识，医院感染管理组织不健全， 责任不落实。医院感染管理委员会成员、各科室兼职监控人员没有落实， 医院感染管理委员会形同虚设，工作不到位。
❖
二、 对有关医院感染管理的各项规定执行不力。该院的医院感染预防意 识淡薄，在医院感染监测和控制措施等环节存在严重疏漏，违反了卫生 部颁布的《医院感染管理规范》中关于消毒剂配制、有效浓度监测、消 毒灭菌效果监测的规定。
❖ 关键环节的重视与管理 手术、创伤性操作、特殊检查与治疗时
❖ 关键时间的掌控与管理
交接班、节假日、夜班、工作繁忙、人员缺少和易疲劳时
❖ 关键设备与药品的控制与管理
抢救设备、麻醉高浓度药品……
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五、加强风险管理
❖ 严格防止手术做错部位，做错病人，做错手术
建立识别病人的核对单
执行手术复核制度：手术护士、手术医生及麻醉师再次确认病人
❖ 2000年6月英国国家健康照护机构(National Health Service)也发表一份类似的调查报告”An Organization with a Memory”指出 1999年当年，至 少有400名英国人死于医疗所造成的伤害，同时将近 10,000人曾因药物而产生严重反应或后遗症。
❖ 英国政府在2001年7月正式成立国家病患安全机构
(摘自Institute of medicine US 1999)
美国医疗机构评鉴联合会（简称JCAHO) 于每年六月会公布下年度病人安全之目 标，且每年会针对前一年所列的目标及 建议评值医院整体h 遵循程度。
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患者安全的国际趋势—英国
❖ 英国卫生部在2000年报告估计，住院患者中不良事件 发生率约10%，一年约发生不良事件850 000件，英国 仅由此而延长住院发生的费用一年达20亿英镑，国家 卫生部门支付诉讼索赔额每年约4亿英镑。
1、加强细节管理，保证护理安全
细节体现品质 细节决定成败 ❖ 强化护理安全过程控制，
将差错苗头控制在萌芽状态
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2、加强流程管理 强化安全程序
❖ 实施常规工作流程 ❖ 制定突发公共事件应急流程 ❖ 落实危重病人抢救程序 ❖ 启用人力资源应急管理流程
常规工作流程
• 入院病人接待流程 • 出院病人服务流程 • 转科病人服务流程 • 转院病人服务流程 • 静脉输液服务流程 ……
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患者安全的国际趋势—美国
❖ 据美国哈佛大学研究发现： 4%的住院患者遭受某种不良事件的伤害，
70%的不良事件导致暂时性功能失能，14%的 异常事件导致死亡。
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患者安全的国际趋势—美国
每年约44,000－98,000 的美国人 因为医疗行为死亡 十大死因第8位(高于乳癌,交通事 故,艾滋病) 国家花费:290－380亿美元 /年