骨折卧床病人慢性心衰并低钠血症的临床分析
发表时间：2015-09-15T10:44:36.457Z 来源：《健康世界》2015年1期作者：明松林王凤英何冬梅李良业
[导读] 河南省洛阳正骨医院河南省骨科医院重症医学科河南洛阳 471000 低钠血症是骨折卧床病人慢性心衰病情危重的重要指标，能否得到及时合理的治疗是影响患者预后的一个重要因素.
河南省洛阳正骨医院河南省骨科医院重症医学科河南洛阳 471000
摘要：目的：探讨骨折卧床病人慢性心衰并发低钠血症时与预后的关系。
方法：本文采用回顾性分析的方法，分析了骨折后卧床病人慢性心衰并低钠血症92例，轻度低钠血症58例，中度低钠血症23例，重度低钠血症11例。
结果：本治疗组显效52例，好转29例，无效11例，其中放弃治疗，自动出院8例，死亡3例。
2例死于急性肺水肿，1例死于心源性休克。
结论：低钠血症是骨折卧床病人慢性心衰病情危重的重要指标，能否得到及时合理的治疗是影响患者预后的一个重要因素，应引起临床医师的重视。
关键词：慢性心衰；低钠血症
骨折后卧床病人慢性心衰并发低钠血症（hyponat rem ia，HN）十分常见，症状隐蔽，极易误诊，延误治疗，使患者心功能难以改善，病情加重，失去手术和康复机会。
而骨折后卧床后活动量小，进食少，并发心衰病人治疗中极易发生低钠血症，现就我院2008年6月至2014年9月收治的骨折后卧床病人慢性心衰并低钠血症92例临床特点报告如下。
1 资料与方法
现将我院2008年6月至2014年9月收治的慢性心衰并低钠血症92例患者的临床资料进行分析如下。
1.1 一般资料本组均符合国际心脏病学会诊断慢性心衰的诊断标准，其中男39例，女53例，平均年龄70 ± 8岁。
原发病为风湿性心脏病6例，冠心病31例，高血压心脏病47例，心肌病8例；心功能按NYHA 标准分级，Ⅲ级55例，Ⅳ级37例。
患者平均住院（15.2±3.6）d。
伴重度低钠血症（血钠浓度＜ 120 mmol /L）11例，中度低钠血症（血钠浓度120～ 129 mmol /L）23例，轻度低钠血症（血钠浓度130～1135 mmol /L）23例。
排除脑血管病变、颅内占位、内分泌疾患等非心源性疾病引起的低钠血症。
1.2 治疗方法在制订治疗方案时，加强对病人的护理，注意对病人的监测，确保维持病人循环状态稳定。
在消除诱因，积极治疗原发病及强心、利尿、扩血管等药物抗心衰治疗的基础上，给予纠正低钠血症。
首先判断患者属于缺钠性低钠血症还是稀释性低钠血症，或两种类型同时存在。
对缺钠性低钠血症，补钠量=［142 mmol /L-血钠实测值（mmol /L）］×体重（kg）× 0.6（女性为0.5）/17。
中度以静滴生理盐水为主，速度不要过快，使血钠4 ～ 6 d补完所需量；重度应给予3% ～ 5% 氯化钠静滴，一般第一天输入补充钠盐量的1 /4 ～ 1 /3，根据患者的耐受程度及血清钠的水平决定下次补钠量。
当血钠升至120 mmol /L 时，改为静脉滴注生理盐水。
对稀释性低钠血症患者，应限制进水量，使入水量少于尿量，适当加用利尿剂，以呋塞米等袢利尿剂为首选，轻度患者可逐步恢复正常，中、重度患者应使用3% ～5%氯化钠液，一般剂量为5 ～ 10 ml /kg，每天给予100 ～ 150 ml 缓慢静脉滴注。
治疗期间要严密观察心肺功能变化，以调节剂量和滴速，一般以分次补给为宜，避免引起神经症状和加重心衰。
1.3 疗效评定①显效：血钠升至正常、心功能改善Ⅱ级（含Ⅱ级）或恢复正常；②好转：血钠上升，但未恢复正常，心功能改善不足Ⅱ级；③无效：血钠未上升，心功能无改善、加重或死亡。
2 结果
2.本治疗组显效52例，好转29例，无效11例，其中放弃治疗，自动出院8例，死亡3例。
2例死于急性肺水肿，1例死于心源性休克。
总有效率为88.04%。
3 结论
低钠血症是骨折卧床病人慢性心衰病情危重的重要指标，合理的治疗可以改善患者预后，有利于骨折的治疗，改善患者愈后。
4讨论
本组患者经过合理治疗，显效52例，好转29例，提示纠正低钠血症，维持内环境稳定，贯穿整个治疗过程，有助于改善心功能。
骨折卧床慢性心衰患者各脏器功能有不同程度的降低，活动量减少，饮食量下降，本身易存在低钠状态；肝脏长期处于瘀血状态，肝功能有不同程度受损，对体内产生过多的抗利尿激素、醛固酮灭活功能减退，加重钠水潴留；心衰时，心排血量减少，有效循环血量减少，肾血流量及肾小球滤过率降低，造成钠水潴留，最终造成稀释性低钠血症[1]。
老年病人，一般基础代谢率较低，合并慢性消耗性疾病或急性重症患者，细胞内有机溶质大量消耗，细胞膜通透性增加，细胞外钠离子进入细胞内，导致再分布性HN[2]。
因此骨折卧床慢性心衰患者低钠血症的治疗，更需要查明病因，针对病因治疗，纠正低钠血症可明显改善患者症状，使针对病因的治疗成为可能，改善心功能，改善愈后。
一般认为，心衰治疗过程中一旦合并稀释性低钠血症，患者不仅住院时间较长，治疗费用较高，住院期间死亡率也较高[3-5]，这与我们的观察结果一致。
因此骨折卧床慢性心衰患者一旦合并低钠血症，就应积极的治疗，在治疗过程中，动态监护病情，维持循环稳定，避免心功能恶化。
我们认为：对慢性心衰患者不能一概限盐，应根据患者全身情况、心功能状况、血钠水平综合决定摄钠量。
对纳差、多汗、应用利尿剂者，不要限制钠盐的摄入。
目前，对心原性稀释性低钠血症的治疗尚无明确、有效的指南或共识，传统的治疗方法是在严格控制液体人量的基础上，增加静脉利尿剂的剂量，但作用有限，且可能加重低钠血症，发生利尿剂抵抗，导致心衰恶化[6]。
加强病人护理，营养支持，在加强心衰治疗的同时补钠，应根据具体病情、血钠水平制定补钠措施，酌情配合利尿、脱水等措施，避免心功能恶化。
老年骨折患者慢性心衰并发低钠血症的治疗是一个系统连续的过程，分析发病机制，重视针对病因治疗，治疗过程确保循环状态稳定，规范的治疗可以改善患者的预后，延长生存期。
参考文献：
[1]陈灏珠，主编，实用内科学【M】.第10版。
北京：北京人民出版社，1997：794-795，91.
[2]高寒，张嘉林，漆松涛.脑性耗盐综合症[J].中国病理生理杂志，2002，18（4）：438-441.
[3]Shorr AF，Tabak YP，Johannes RS，et a1．Burden of sodium abnormalities in patients hospitalized for heart failure.Congest Heart
Fail．201l，17：l-7．
[4]Cheorghiadc M，Abraham WT，Albert NM，et a1．Relationship between admission serum sodium concentration and clinical outcomes in patients hospitalized for heart failure：an analysis from the 0PTIMlZE-HF registry.Eur Heart.2007，28：980-988．
[5]Gheorghiade M，Rossi JS，Cotts W，et a1.Characterization and prognostic value of persistent hyponatremia in patients with severe Heart failure in the ESCAPE Trial．ArchIntem Med，2007，167：1998-2005．
[6]Haley H，Ploth DW，Dyshomeostasis of serum sodium concentration in congestive heart failure．Am J Med Sci．2010，340：42-47.。