上海儿童医学中心小儿心脏手术体外循环常规（草案）一、术前准备工作每周五例会和外科医师就病例的手术方法和步骤，体外循环要求，体外循环模式进行商榷，制订手术方案。
1、认真随访病人，查看病例，包括年龄、体重、身高及核对各项化验指标。
2、如有手术禁忌（新近有外伤史、肝肾功能和凝血异常等）应及时与手术组医师联系。
3、申请血球、血浆等血制品并开具申请单。
4、根据病儿病情特点及家庭经济情况，选择合适的灌注泵、氧合器、插管管道、回收过滤装置等消耗品以及所需的特殊用品。
5、制定合理的预充和用药计划。
6、选择适当的灌注方式、温度及流量方式。
二、常用公式和配方1、体表面积（s）= 身高（cm）×体重（kg）36002、血容量体重（kg）血容量（ml/kg）≤10 85≤20 80≤30 75≤40 70＞40 653、预充液公式（1）晶体总量=预充晶体量+碳酸氢钠量+甘露醇量+回收停搏液中的晶体量。
（2）预充胶体量=预充的人工和天然胶体总量+血浆量+库血量×（1-库血HCT）。
（3）胶体总量=预充胶体量+患者血容量×（1-HCT）。
（4）预充总量=晶体总量+预充胶体量+库血。
（5）转中预计HCT=（转前HCT×血容量+库血HCT×库血量）/（血容量+预充总量）（6）转中晶胶化=晶体总量/胶体总量。
预计HCT×（预充总量+病人血容量）—病人血容量×HCT 库血用量（ml）=0.6（库血压积）胶体量（ml ）=4、插管、管道、氧合器、动脉微栓滤器的选择 （1）、主动脉插管 体重（kg ） 管经（Fr ） ＜4 8（弹簧） 5-10 10-12 10-15 12-14 15-20 14-16 ＞20 1618（2）、腔静脉插管 体重（kg ） 上腔静脉（Fr ） 下腔静脉（Fr ） ＜4 12 14 ＜5 14 16 5-10 16 18 10-15 18 20 15-20 20 22 ＞20 22 24 20-30 24 26 ＞302628（3）、体外配套管备件A 型： 台上管道：3/8 3.2m 一端红、一头兰×11/4 2.5m 二端红、黄兰各×1台下管道： 3/8 泵管 2.2m ×13/8 1m ×2 1/4 0.6m ×1B 型： 台上管道： 3/8 2.2m 兰1/4 1m 红×11/4 2.5m 二端红、黄、兰各×1台下管道： 1/4 泵管 2.2m ×1病人血容量×（1—HCT ）2—预充量×0.71/4 1m ×1 1/4 0.6m ×1 3/8 1m ×1C 型： 台上管道： 1/4 3.2m 一端红、一端兰×11/4 2m ×1 1/4 1m ×1 1/4 0.6m ×1（4）、 体重（kg ）氧合器 动脉微栓滤器 配套管道型号静脉管路内径动脉管路内径原管内径3-10Polystan MicroDideco 901 Bax 小，Med 宁波婴儿 型NAF1流量＜1500ml A3/8″3/8″3/8″10-20Polystan MiniDideco 902 Bax 小,Med 宁波婴儿型NAF2流量＜2500ml B3/8″1/4″1/4″20-30Dideco902,705 708,Bax 大宁波儿童型NAF3流量＜6000mlC1/4″1/4″1/4″（5）、其它①左心引流管和减压阀②对一些需切开主动脉的手术，如switch 、Ross 等大血管手术，需备冠状动脉直视灌注管。
③灌注针 常用16号、18号套管针。
三、青紫型先心、多伴有红细胞增生、由球压积高、血液粘滞度大。
对术前不易测血球压积的患儿，以血色素（Hb ）×3估算血球压积在体外开始前放血入含有枸 酸钠抗凝剂的保养袋中，备术中或术后血球压积低时再回输。
放血（ml ）=四、预充液配方复方林格氏液或乳酸林格氏液中含 速尿 1mg/kg （总量不＞20mg/次）血容量×患儿HCT —（预充总量+血容量+心肌保护液）×预定HCT 0.6地塞米松5mg/kg（总量不＞100mg/次）或甲基强的松龙30mg/kg（深低温时用）先锋口50~100mg/kg异丙酚4mg/kg（深低温降温到肛温30℃时给予）20%冰冻人血白蛋白（＜5kg 75ml/次、＜10kg 50ml/次、＞10kg给予，轻乙基淀粉明胶类代血浆（血定安））肝素：血球4mg/100ml 白蛋白、血浆6mg/100ml、晶体液2mg/100ml及甘露醇 2.5ml/kg（通常在肛温＞28℃时给予）五、心肌保护液配方①冷4：1含氧血（4份晶体、1份血），用于婴幼儿及患复杂先心的重症患者。
每500ml 复方林格氏液中含2%利多卡因25ml、20%Manitol6.5ml 10%MgSO44ml 10%Kcl 10ml, 5%SB10ml , 滚压泵驱动注入首次剂量20ml/kg，每隔30分钟后给予首剂的丰量，停搏液温度4℃，灌注时主动脉根部的压力不超过50mmHg.②改良St,Thomas No.1 晶体停搏液（商品化），首剂15ml/kg，每隔20分钟给予首剂的丰量，手捏加压驱动注入。
③HTK液，首剂30ml/kg，维持2小时，滚压泵驱动注入。
六、转流期间电解质补给和血气监测钾K=（4-低钾值）×体重（kg）×0.2碳酸氢钠SB=（0-BE负值）×体重（kg）×0.5常规在主动脉阻断注入停跳液后，主动脉开放后和超滤后作血气检测。
转流期间监测动静脉血氧饱和度，SvO2＞65%。
七、滤水器体重＜10kg或体重＞10kg的重症复杂先心病人，常规施行超滤，通常根据需要分别采用传统超滤（cuf）、改良超滤（mnf）、平衡超滤（Buf）或复合超滤。
常用滤器为Minntech HPH400、Terumo Capiox05和Dideco。
超滤流量10~30ml/kg，超滤负压10mmHg左右。
八、监测（1）、温度低温分为：i浅低温35~31℃；ii中低温31~27℃；iii深低温27~18℃。
常温或浅低温用于简单的心内手术，中低温用于手术难度大，阻断时间较长的手术；深低温用于停循环或低流量特别是婴儿的心内直视手术。
食道温度反映心脏温度，鼓膜温度反映脑部温度，直肠温度反映外周温度，肛温无变化应警惕主动脉弓中断的可能。
婴幼儿降温水温应注意逐步下降，以防引发室颈停跳，血压严重下降，复温注意水温与室温差小于10℃，水温不超过42℃，避免蛋白变性血细胞破坏。
平行循环维持心跳，应保持血温。
（2）、流量一般近公斤体重或体表面积分为：交流量大于80ml/(kg.min)或2.4L/(m2.min)，中流量60-80 ml/(kg.min)或2.0-2.4L/(m2.min),低流量小于60ml/(kg.min)或2.0L/(m2.min).（3）、灌注压是灌注流量、体内流量和血管阻力的综合指数。
体外期间一般控制在20-60mmHg（2.6-8.0kpa）。
MAP过低，1）无搏动血流灌注；2）血液骤然稀释使血液粘稠度下降血液阻力降低；3）血中儿茶酚胺浓度降低，血管扩张，血容量相对不足；4）灌注流量低，体内血容量不足；5）病人有未闭动脉导管或有大量侧枝循环，使体外循环产生分流，此时如压力能维持在40mmhg（5.3kpa）以上并有上升的趋势，一般情况下于体外循环后10-15min可自行回升，不应急于血管加压药物若低血压状态持续超过5min不回升小儿低于30mmhg(4.0kpa)在排除血容量不足、灌注流量不够及其他病理因素情况下，可谨慎给予间羟胺1-2mg/次。
MAP过高，1）灌注流量过高，2）二氧化碳分压过低，3）血氧分压过高，4）低温体外循环期间，随着转流时间的延长，儿茶酚胺水平增高，5）麻醉过浅：婴幼儿二尖瓣和主动脉瓣或左心系统的手术中如有持续MAP大于65mmhg（8.7kpa）可间歇少量多次的用立其丁或尼卡地平。
（4）尿量是平衡组织灌注是否充分的重要观察指标之一，可指导体外循环中液体的管理、灌注流量的调节及根据尿量、尿色决定处理措施；病人由于手术前禁食禁水致血容量不足、灌注流量或灌注压力偏低，低温使血液粘稠度增加，肾血管收缩等可引起尿量减少甚至无尿，对严重的血红蛋白尿可用碳酸氢钠碱化尿液，以防游离的血红蛋白堵塞肾小管。
升温后用甘露醇常有大量尿液排出，此时应注意补钾，防止低钾。
（5）中心静脉压（CVP）是观察体内血容量是否充足，体外循环中腔静脉引流是否通畅的一个参考指标。
要求CVP维持在0-12cmH2O(0-1.2kpa),CVP过高的原因：1）灌注流量大于静脉回流量；2）静脉插管口径小，静脉引流管曲折、受压或空气堵塞；腔静脉插管位置不当，插的过深或过浅，引流孔部分堵塞。
（6）动脉血气、静脉血饱和度和电解质监测通过动脉血气可判断氧合器的氧合效果及机体氧耗和酸碱平衡的状态。
低温血气分析有PH稳态和α稳态两种方法，目前多采用α稳态。
通过静脉血氧饱和度监测也可判断机体的灌注流量是否足够，大于60%说明氧供充分，小于50%提示氧供不佳，复温阶段代谢率上升且毛细血管未开放，静脉血氧饱和度下降。
需提高灌注流量及血球压积。
但静脉氧饱和度监测有一定的局限性，如长时间体外循环时动静脉生理及解剖短路开放及深低温低流量等情况下，虽组织灌注不良，静脉血氧饱和度仍可较高。
正常动脉血氧饱和度为100%左右，静脉血饱和度为55%左右；动脉血氧分压应保持在150-200mmhg（20.0-26.7kpa），二氧化碳分压应维持在接近正常水平。
体外循环中对血流动力学影响最明显的是钾离子，二氧化碳分压过低、低温、过量使用碱性药物、多尿都能使血钾水平降低。
（7）血球压积（HCT）转流中HCT一般维持在20%-28%，过低导致组织缺血缺氧，加重钠水储留，过高往往使血液破坏增加，产生血色素尿，此时可补充液体稀释或放出部分自体血。
（8）氧合器平面应调整好体内外容量平衡，监测氧合器平面的动态变化可准测容量及静脉引流是否通畅。
（9）吸引泵血液回收吸引和左心减压可提供清晰的手术野，防止左心膨胀和肺循环压力升高，应避免过度吸引产生负压造成血液破坏和气不全进入体内。
（10）抗凝手术台上由手术者经右心耳注入，2mg/kg，随后在转流前抽血查ACT，理想抗凝水平在400-600秒之间，若小于400秒则追回肝素用量。
机器内预充如同时加用库血，应将库血肝素化后加入，以防与钙离子混合后产生微血栓；首次剂量上海儿童医学中心是按血制品与晶体液的比例而定，每袋血为200ml（其中含血球150ml、柳叶橼酸钠50 ml），每100ml加肝素4mg, 血蛋白、血浆是每100ml加肝素6mg，晶体液为每100 ml 加肝素2mg。