发生HAP所在病房 呼吸科普通 RICU-HAP/VAP HAP病例数 362 248 同期出院病例数 41261 1616 发病率 0.9% 15.4%
RICU-VAP
合计
161
610
1616
42877
10.0%
1.4%
2008，2年，9城市13家教学医院包括：解放军总医院，北京朝阳医院，北京大学 第三医院，北京医院，上海华东医院，广州呼吸病研究所，中国医科大学附一院， 沈阳军区总医院，吉林大学第二医院，南京军区南京总医院，四川大学华西医院， 山东省立医院，武汉同济医院
碳青霉烯类与氟喹诺酮类联合 从作用机制上里应外合抑制铜绿假单胞菌
碳青霉烯类 阻止细胞壁合成 氟喹诺酮类 阻碍DNA复制及转录
碳青霉烯类与氟喹诺酮类联合用药，杀菌同 时预防耐药菌产生
碳青霉烯类与氟喹诺酮类联合用药抗耐药菌试验结果
对左氧氟沙星单药耐药，对 亚胺培南单药敏感 对左氧氟沙星单药耐药，使 用亚胺培南单药，诱导其耐 药 对左氧氟沙星、亚胺培南单 药耐药 对左氧氟沙星单药耐药，使 用左氧氟沙星单药，诱导其 耐药 联合用药在30h彻底清除细菌 联合用药在30h时彻底清除细菌，并有 效预防亚胺培南耐药
刘又宁等. 中华结核和呼吸杂志. 2012, 35(10): 1-8
我国HAP/VAP患者病死率高
我国13家大型教学医院HAP（含VAP）临床调查结果
刘又宁等. 中华结核和呼吸杂志. 2012, 35(10): 739-746
HAP/VAP患者住院时间显著延长
我国13家大型教学医院HAP（含VAP）临床调查结果
HAP 治疗难点
由于定植菌存在 难以鉴别致病原
一、侵袭性标本采集技术结合定量培养
二、以下提示发现HAP的致病原：
(1)涂片发现被吞噬细胞吞噬的胞内菌的比例》=2％一5％； (2)涂片发现的优势菌与反复多次培养分离到的细菌符合； (3)不同时间采集的标本连续3次或3次以上分离到单一的同 种细菌(纯培养)。
RCT研究：联合治疗
对铜绿、鲍曼不动杆菌或多重耐药菌、 混合感染，抗菌谱更广，安全，微生 物清除增高，临床预后更好
无降低病死率
联合治疗的理论基石
生物被膜
铜绿假单胞菌耐药机制
(质粒或整合子编码) 氨苄西林酶,ESBLs, 碳青霉烯酶
β -内酰胺酶
美罗培南,喹诺酮, 青霉素,头孢菌素等 耐药（或交叉耐药）
铜绿假单胞菌感染的病死率高
角膜炎 肺炎 16% 免疫抑制 死亡 总数30% VAP 病死率达 38%-60%
手术伤口感染 8%
血流感染 10%
AIDS死亡总数 50%
医院获得性泌尿 系感染 12%
烧伤感染病死率 达60%
Cell-to-Cell Signaling and Pseudomonas aeruginosa Infections Emerging Infectious Diseases Vol. 4, No. 4, October.December 1998
我国13家大型教学医院HAP（含VAP）临床调查结果
刘又宁等. 中华结核和呼吸杂志. 2012, 35(10): 739-746
铜绿假单胞菌也是VAP患者主要致病菌之一
我国13家大型教学医院HAP（含VAP）临床调查结果
刘又宁等. 中华结核和呼吸杂志. 2012, 35(10): 739-746
铜绿假单胞菌毒力强大
呼吸机相关肺炎 （VAP）
• 气管插管后48–72小时发生的肺炎 • 病情转严重需接受气管内插管的HAP病 人虽然不属于VAP的范畴，但治疗方案 与VAP 相同
儿童医院获得性肺炎管理方案(2010版). 中华儿科杂志, 2011, 49(2): 106-115
我国HAP/VAP的流行病学情况
我国13家大型教学医院HAP（含VAP）临床调查结果
内容提要
HAP与VAP的定义及现状
HAP/VAP的治疗难点
HAP/VAP的治疗策略
单药针对MDR 铜绿力不从心
联合用药
铜绿耐药 性强 铜绿致病 性强
增强抗菌 活性 预防耐药
指南推荐：若考虑病原体为多重耐药致病菌， 选择抗菌药物的联合治疗
IDSA HAP/VAP 治疗指南 2010
• 迟发性HAP或有MDR危险因素：联 合抗菌药物治疗
联合用药可有效抑制细菌增殖 联合用药在12h时彻底清除细菌，并有效预 防左氧氟沙星南耐药
研究介绍： 一项研究使用碳氢霉烯类联合左氧氟沙星对抗4株耐药机理明确 的铜绿假单胞菌，观察杀菌效果及预防耐药的状况。
Lister PD, et al. J Antimicrob Chemother. 2006;57(5):999-1003.
新药数量
1983-1987 1988-1992 1993-1997 1998-2002 20032007
1. Rice LB et al. The Journal of Infectious Diseases 2008; 197:1079–81 2. http://www.who.int/world-health-day/zh/ 3. Boucher HW et al. Clinical Infectious Diseases 2009; 48:1–12
菌毛 鞭毛
藻酸盐 生物膜
非菌毛黏 附因子
释放产物： 1.蛋白酶类 2.溶血素类 3.外毒素A 4.酶S 5.绿脓素
Cell-to-Cell Signaling and Pseudomonas aeruginosa Infections Emerging Infectious Diseases Vol. 4, No. 4, October.December 1998
医院获得性肺炎的抗生素选择
广东省人民医院 呼吸科 吴健
2015.01.20
内容提要
HAP与VAP的定义及现状
HAP/VAP的治疗难点
HAP/VAP的治疗策略
HAP/VAP的定义
医院获得性肺炎 （HAP）
• 又称医院内肺炎（NP），是指患者入 院时不存在、也不处于感染潜伏期， 而于入院48小时及以后发生的肺炎 • 广义的HAP包括呼吸机相关肺炎（VAP）
ICU入住时间，天
住院时间，天 28天病死率，% ICU病死率，%
21.2
111.4 29.4 29.4
14.2
55 25.6 23.1
住院病死率，%
41.2
33.3
Randomized trial of combination versus monotherapy for the empiric treatment of suspected ventilator-associated pneumonia Crit Care Med 2008 Vol.36,No.3
氟喹诺 酮
+
氨基糖 苷
+
+
－ －
+
+ －
?
+ －
+
－ －
?
+ －
Pseudomonas aeruginosa Serious Infections: Mono or Combination Antimicrobial Therapy? Current Medicinal Chemistry, 2008, 15, 517-522
项目 发生HAP后住院时间 发生HAP后住RICU时间 HAP抗感染疗程（治愈好转患者） 发生HAP至死亡时间（死亡患者） 呼吸科所有住院患者平均住院时间 可评价病例数 597 361 436 135 42877 天数（均数±标准差） 23.8±20.5 20.9±22.1 19.0±17.0 15.0±17.8 13.2±13.6
IDSA GUIDELINES. Clin Infect Dis. 2010 ;51 Suppl 1:S48-53.
碳青霉烯类+氟喹诺酮类是针对铜绿假单胞菌 优选联合方案
碳青霉烯 帕尼培 南 通过协同作用增强 杀菌作用 联 用 后 结 果 预防耐药菌出现、 清除已获得耐药性 的菌株 药物毒性增加 费用增加 + 亚胺培 南 + 美罗培 南 +
HAP诊治中面临的困难与挑战 ： 1、HAP 临床诊断的准确性：
诊断标准、炎症标志物：CRP、降钙素原、可溶 性髓系细胞表达触发受体、脂多糖结合蛋白、IL-6
2、致病原与定植菌的鉴别 3、多药耐药菌的快速蔓延使HAP的 治疗面临前所未有的困难
严重细菌耐药是目前HAP治疗难点之一
多药耐药菌 快速蔓延
我国整体铜绿假单胞菌的耐药率高
2012年中国CHINET细菌耐药性监测 ——铜绿假单胞菌的耐药率
汪复等. 中国感染与化疗杂志. 2013, 13(5): 321-330
铜绿假单胞菌是院内感染重要条件致病菌
Pseudomonas aeruginosa Infections
铜绿假单胞菌是HAP患者主要致病菌之一
碳青霉烯类药物为基础的联合用药是迟发或有MDR危 险因素的HAP/VAP 指南推荐的治疗方案之一
IDSA HAP/VAP 治疗指南 2010
抗假单胞菌头孢菌素 抗假单胞菌碳青霉烯类抗生素 β-内酰胺/β-内酰胺酶抑制剂 迟发或有MDR危险 因素的HAP/VAP
抗菌药物 联合治疗
抗假单胞菌喹诺酮类/氨基 糖肽类 利奈唑胺或万古霉素 （如存在危险因素）
中国呼吸机相关性肺 • 若考虑病原体为多重耐药致病菌， 可选择抗菌药物的联合治疗 炎预防、诊断和治疗 指南 2013
IDSA GUIDELINES. Clin Infect Dis. 2010 ;51 Suppl 1:S48-53. 呼吸机相关性肺炎预防、诊断和治疗指南(2013). 中华Байду номын сангаас科杂志. 2013; 52(6): 1-20