重症肺炎抗生素选择原则
绵阳市第三人民医院呼吸内科
•重症肺炎类型 •重症肺炎界定标准 •重症肺炎抗生素选择
重症肺炎---临床医生经常遇到的难题



重症肺炎是严重脓毒症的一种类型,病死率高。 重症肺炎是发生ARDS的危险因素，其ARDS 的发生率约12％。 与一般肺炎抗生素使用策略不同。 诊断与治疗均困难。
炎等，尤其抗生素治疗无效而且病原菌培养始终阴性时要注意鉴
别。
降阶梯治疗疗效差怎么办？----诊断不全

﹡并发症（脓胸、败血症、肺外迁徙灶）

﹡宿主免疫低下
“重拳猛击、降级治疗效差”---细菌耐 药（不恰当治疗用药）
抗生素治疗中的抗生素耐药是一个全球性问题。
耐药病菌的出现和传播并不仅限于住院患者，也可能 发生在门诊患者。抗生素应用不当，尤其是青霉素、 头抱菌素和氟哇诺酮等少数药物过度使用，是导致细 Nhomakorabea

我国中华医学会呼吸病学分会对重症肺炎提出了明确的诊断 标准: ①意识障碍 ②呼吸频率＞30次/min ③ Pa02 <60 mm Hg, Pa02/Fi02 <300，需行机械通气治疗; ④动脉收缩压<90 mm Hg; ⑤并发脓毒性休克; ⑥X线胸片显示双侧或多肺叶受累，或入院48 h内病变扩大＞ 50% ; ⑦ 少尿:尿量<20 ml/h，或<80 ml/4 h，或急性肾功能衰竭需要 透析治疗 上述出现1项或以上者即可诊断为重症肺炎，需密切 观察，积极救治，有条件时收住ICU(RICU)
初始抗生素的选择注意点2---覆盖广
2.迟发性、有MDR菌危险因素的HAP,VAP和HCAP， 由于常见病原体为铜绿假单胞菌、产ESBLs的肺炎克 雷伯菌、不动杆菌属等细菌，初始经验性抗生素应选
用抗假单胞菌头抱菌素(头孢吡肟，头孢他啶)、碳青
霉烯类(亚胺培南，美罗培南)，或β一内酞胺酶抑制
剂(哌拉西林一他唑巴坦)联合一种抗假单胞菌喹诺酮
重症肺炎抗生素选择
重症肺炎治疗方案选择

“升级治疗”—已不适合重症肺部感染
“重拳猛击，降阶梯治疗"---是重症感染治疗 策略的一大进展.
"先开枪，后瞄准“
重拳猛击和降阶梯治疗的具体措施

降阶梯治疗包括两方面的内容： ⒈初始经验性抗生素选择(重锤猛击，Hitting hard) 2.后续有针对性的序贯治疗(目标治疗， Target）

尼加拉瓜大瀑布
验性抗生素治疗。当然，治疗前应尽可能采集
标本行病原学检查。
初始抗生素的选择注意点2---覆盖广

. 没有MDR菌危险因素、早发性的HAP,VAP患 者，常见病原体为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、 甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌和对抗生素敏 感的肠杆菌科细菌，初始经验性抗生素可选择 头抱曲松，或左氧氟沙星、莫西沙星、环丙沙 星，或氨苄西林/舒巴坦，或美罗培南。
降阶梯治疗疗效差怎么办？----细菌感染？
如果疗效差，应注意判断是否存在感染。“肺炎”并不是一个 单纯感染性的疾病，细菌性肺炎只是肺炎病因的一部分，我们必 须认识到还有支原体、衣原体、病毒、真菌等细菌以外的病原体 感染导致肺炎，它们也是早期干预治疗不可或缺的一部分。另外
还有非感染性的肺炎，如放射性肺炎、类脂性肺炎、隐源性肺泡

初始抗生素的选择注意点3---剂量足
需要使用合理的剂量、疗程和正确的给药途径。严重 HAP或VAP患者必须使用充足剂量的抗生素以保证最大的疗 效。 如：ATS推荐，对于肾功能正常的成年患者来说，常用 抗生素的剂量如下:头孢吡肟和头抱他啶的充分治疗剂量是 2g/8h;而美罗培南的治疗剂量(1-2g/8h)通常要略大于亚胺培南 (0.5g/6h，或Ig/8h);哌拉西林/他唑巴坦的剂量不仅每次用药至 少要4. 5 g，而且每日用药次数为4次;在氨基糖苷类药物中， 阿米卡星的每日剂量为20mg/kg;而喹诺酮类中环丙沙星为400 mg/8h，左氧氟沙星为750 mg/qd。 提醒：1.临床实践中可能存在治疗剂量不足的情况; 2.剂量是否适合我国的具体国情，尚需要我们自己的高 等级循证医学证据来支持。
类(环丙沙星或左氧氟沙星)，或氨基糖苷类(阿米卡星，
庆大霉素，或妥布霉素）
初始抗生素的选择注意点2---覆盖广

3.如怀疑甲氧西林耐药的金黄色葡萄球菌 (MRSA)可加用利奈唑胺或万古霉素;如疑为嗜 肺军团菌，可加用大环内酯类，或氟喹诺酮类。 对MDR病原菌，初始必须接受联合治疗，以 保证广谱覆盖和减少不适当初始经验性抗生素 治疗可能性。但应当注意，如果患者新近曾使 用过一种抗生素治疗，经验性治疗时应避免使 用同一种抗生素，否则易产生对同类抗生素的 耐药性。所有治疗都必须根据当地抗生素的耐 药情况来选择药物。
重症HAP诊断标准(ATS)
• 与CAP标准相同，但呼吸频率改为需要入住ICU （1995年） • ATS/IDSA 2005年HAP指南未强调重症HAP，而 强调MDR！
呼吸机相关肺炎(VAP )
( Ventilator-associated Pneumonia)

气管插管或开始机械通气48小时以后发生



后续目标治疗（抗生素替换/干预策略）
后续目标治疗:在用药48 - 72 h后，应密切观察患者对治疗的反 应，一旦获得血或呼吸道分泌物培养结果，或患者对治疗无反应， 就应该对经验性抗生素治疗进行调整。如果没有发现MDR病原菌 (例如铜绿假单胞菌或不动杆菌属)，或分离到的病原菌至少对一种
比初始方案中使用的药物不太广谱的抗生素敏感，就应该采用降
次要标准
1.过高热（≥ 39 ℃ ）或体温 不升（≤36 ℃ ） 2.Wbc>11x109/L或带状核粒 细胞≥ 0.5x109/L 3. 双肺或多叶病变
4. 收缩压<90mmHg
5. 舒张压<60mmHg 6. 肝功能损害（排除基础肝病 和药物性损害）
（中华医学会呼吸病学分会感染学组,参考Niederman,待发表）
重症肺炎类型

社区获得性(CAP)

医院获得性(HAP) • 呼吸机相关肺炎(VAP) • 医疗护理相关性肺炎（HCAP） • 免疫抑制宿主肺炎等
重症ＣＡＰ诊断标准
（IDSA/ATS ）
主要标准：1条

次要标准：3条


感染性休克需用升压药物 急性呼吸衰竭，需要气管插管/机械 通气

重拳猛击和降阶梯治疗的具体措施

初始经验性抗生素的选择:要求在治疗初始 即选用最佳的广谱抗生素，以覆盖革兰阳性和 阴性等所有可能引起感染的致病菌，迅速控制 感染，即采用抗生素“一步到位，重锤猛击” 的原则。

初始抗生素的选择注意点1---时间早
美国ATS和感染病协会(IDSA)的指南均要 求患者人院4h或感染发生4h内即开始正确的经
阶梯治疗。
后续目标治疗--微生物培养结果的意义


①定量或半定量细菌培养的重要性。如果经纤维 支气管镜或人工气道吸引的标本作半定量培养获得的 病原菌浓度)105cfu/ML，支气管肺泡灌洗液(BALF) 标本}>104cfu/mL、防污染毛刷标本(PSB) }> 103 cfu/mL，可确定为致病菌。 ②合格痰标本培养优势菌中度以上生长，或合格 痰标本少量生长，但与涂片镜检结果一致(肺炎链球 菌，流感嗜血杆菌);或入院3d内多次培养获得相同的 细菌，可视为有意义的致病菌。
菌耐药的重要因素
“重拳猛击、降级治疗效差”---细菌耐 药（不恰当治疗用药）

MDR铜绿假单胞菌菌株定义为对以下四种一线 单药治疗用药的抗生素合并耐药或中度敏感:哌拉西 林、头抱他啶、亚胺培南和环丙沙星 如果需要使用具抗革兰阴菌活性的抗生素治疗， 那么首选药物是对假单胞菌抗菌活性低的抗生素，而 不是抗假单胞菌特性的药物。这样可以限制MDR铜 绿假单胞菌的产生。
后续目标治疗—疗程要短


一般小于7d 循证医学证据表明，对重症HAP的 治疗如果有效，通常在前6d就可以看到临床明显改 善。此时延长治疗至14d或更长时间，反而容易导致 新的细菌寄植。因此，如果患者接受了适当的初始抗 生素方案，只要病原菌不是铜绿假单胞菌，患者有良 好的临床反应，感染的临床表现缓解。应努力将抗生 素的疗程从传统的14 - 21 d缩短为7-8d，如果患者采 用的联合治疗方案中包括了氨基糖昔类，只要患者有 反应，可以在5一7d后停用氨基糖昔类。 但如果致病菌是铜绿假单胞菌或不动杆菌属，应 特别谨慎，因为短程治疗的复发率更高。

面对MDR病原菌----临床医生怎么办？

MDR—临床医生无药可用？--（试用新药：替 加环素） 需要联合其他办法---基础疾病治疗、并发 症处理、支持疗法、加强痰液引流、畅通呼吸 道（支气管镜气道管理）
小 结
1.早期充分覆盖治疗是重症肺炎抗生素选择的 关键。 2.“重拳猛击，降阶梯治疗"---是重症感染治疗 策略。 3.“重拳猛击、降级治疗效差”要注意细菌耐 药（MDR) 。 4.重症肺炎需要抗生素，同时要重视并发症， 不能忽视痰液的引流等。

肾衰？ 肺炎快速发展？


呼吸≥30次/分 PaO2/FiO2 ≤250 双肺或多肺叶浸润 意识障碍 尿毒症 血WBC <4000 /mm3 血小板<100,000 /mm3 体温（深部）<36°C 低血容量性休克需要大量静脉补液
IDSA/ATS: Consensus Guidelines on the Management of Community-Acquired Pneumonia in Adults (Clinical Infectious Diseases 2007; 44:S27–72)
是ICU中最常见的感染，感染率为6-52%