从一起事故谈盲目施救带来的后果一、前言2002年6月×日，一村民到地窖取物时昏倒在里面，随同的哥、父二人在施救中也相继昏倒在地窖中，造成一家三个壮劳力同时死亡的悲剧。
这不仅在农村会发生这样的悲剧，在工厂同样会出现类似的事件，如某工厂因煤气泄漏，值班人员一使用电话（非防爆型）报警便发生煤气爆炸事故等。
本文通过对一起在检修过程中发生煤气泄漏造成3人死亡、29人煤气中毒的重大事故，分析事故发生的原因和盲目施救带来的后果。
二、事故经过2003年6月26日下午，某炼钢厂对煤气管道风机进行检修，原检修计划把该风机及管道联接的煤气柜处于排空状态，由于操作人员失误使该煤气柜处于工作状态，又由于煤气管道水封处排污阀泄漏，使煤气管道水封处水位下降，致使煤气泄漏使2人昏倒，由于盲目施救最终造成3人死亡、29人煤气中毒的重大事故。
其工艺过程如下：三、事故原因分析1．人为失误。
一方面是操作人员责任心不强、思想麻痹、违章操作；另一方面是安全管理存在漏洞，未进行安全生产确认，没有确认操作是否正确及煤气管道中是否还有煤气。
2．无安全防护措施。
在检修前未采取相应的安全措施：①没有对煤气管道进行隔离措施，切断危险源；②未采取通风措施，间接消除危险源。
3．安全文化教育不够。
岗位人员缺乏安全意识、对安全知识掌握不夠，未做到“应知、应会”。
在未弄清泄漏物的危险特性和危害途径时盲目施救，带来了更大的损失。
4．管理上未建立应急预案和定期进行演习，导致事故发生时没有采取正确的施救方法。
该事故地点200米内便是该厂煤气防护站，当发现有2人昏倒时，不是立即通知煤气防护站，而是盲目施救，造成了更大的伤亡。
四．经验教训1. 危险辨识。
对厂内的危险源应进行危险辨识或危险性评价。
通过危险辨识可查明其危险性，如：CO危险性类别：易燃气体（有毒），属危险化学品第2类 A2.1易燃气体；CO危险特性有：①与空气混合能形成爆炸性混合物；②受热后瓶内压力增大，有爆炸危险；③有毒、有窒息性。
2. 安全文化教育。
可通过学习相关法律法规如《工业企业煤气安全规程》（GB6222-86，国家标准局1986年-04-09发布，1986-12-01实施），掌握煤气设施停煤气检修时必须可靠地切断煤气来源并将内部煤气吹净。
长期检修或停用的煤气设施，必须打开上、下人孔、放散管等，保持设施内部的自然通风。
3. 建立应急预案并定期演练。
真正做到：①发生煤气中毒、着火、爆炸和大量泄漏煤气等事故，应立即报告调度室和煤气防护站。
如发生煤气着火事故应立即挂火警电话，发生煤气中毒事故应立即通知附近卫生所，发生事故后应迅速弄清事故现场情况，采取有效措施，严防冒险抢救，扩大事故。
②事故现场应划出危险区域，布置岗哨，阻止非抢救人员进入。
进入煤气危险区的抢救人员必须佩带氧气呼吸器，严禁用纱布口罩或其他不适合防止煤气中毒的器具。
只有完全掌握危险物质的危险特性并建立相应的应急预案，才能做到一旦发生事故可使事故损失降到最低。
7.1.3.1一氧化碳侵入途径：吸入。
健康危害：一氧化碳在血中与血红蛋白结合而造成组织缺氧。
急性中毒：轻度中毒者出现头痛、头晕、耳鸣、心悸、恶心、呕吐、无力，血液碳氧血红蛋白浓度可高于10％；中度中毒者除上述症状外，还有皮肤粘膜呈红色、脉快、烦躁、步态不稳定、浅至中度昏迷，血液碳氧血红蛋白浓度可高于30％；重度患者深度昏迷、瞳孔缩小、肌张力增强、频繁抽搐、大小便失禁、休克、肺水肿、严重心肌损害等，血液碳氧血红蛋白可高于50％。
部分患者昏迷苏醒后，约经2～60天的症状缓解期后，又可能出现迟发脑病，以意识精神障碍、锥体外系损害为主。
慢性影响：能否造成慢性中毒对心血管影响无定论。
7.2.1煤气设施停煤气检修时必须可靠地切断煤气来源并将内部煤气吹净。
长期检修或停用的煤气设施，必须打开上、下人孔、放散管等，保持设施内部的自然通风。
8.1发生煤气中毒、着火、爆炸和大量泄漏煤气等事故，应立即报告调度室和煤气防护站。
如发生煤气着火事故应立即挂火警电话，发生煤气中毒事故应立即通知附近卫生所，发生事故后应迅速弄清事故现场情况，采取有效措施，严防冒险抢救，扩大事故。
8.3事故现场应划出危险区域，布置岗哨，阻止非抢救人员进入。
进入煤气危险区的抢救人员必须佩带氧气呼吸器，严禁用纱布口罩或其他不适合防止煤气中毒的器具。
职业安全健康管理体系的实施目的在于控制危险危害因素，改善组织的职业安全健康绩效，因而全面识别危险危害因素、准确评价重要危险危害因素成为职业安全健康管理体系建立与保持的基础。
对评价出的这些重大因素的控制与管理成为职业安全健康管理体系的管理核心。
17个职业安全健康管理体系要素，严格规范了各类组织实施、建立和保持职业安全健康管理体系所应遵循的原则与要求。
3.3计划包括危害辨识、危险评价和危险控制计划、法律及法规要求、目标和职业安全健康管理方案四个内容。
3.4实施与运行中3.4.2培训、意识与能力，3.4.6运行控制，3.4.7应急预案与响应.(这部分内容很明确，要求组织明确对潜在紧急情况采取的预防措施，制定出现紧急情况下的反应程序。
总的来说是：知道认证的17个要素1.3.2 方针2.3.3.1 危险辨识、危险评价和危险控制计划3.3.3.2 法律及法规要求4.3.3.3 目标5.3.3.4 职业安全卫生管理方案6.3.4.1 机构和职责7.3.4.2 培训、意识和能力8.3.4.3 协商与交流9.3.4.4 文件10.3.4.5 文件和资料控制11.3.4.6 运行控制12.3.4.7 应急预案与响应13.3.5.1 绩效测量和监测14.3.5.2 事故、事件、不符合、纠正与预防措施15.3.5.3 记录和记录管理16.3.5.4 审核17.3.6 管理与评审谈特种作业人员安全技术考核工作贵州省劳动保护科学技术研究院周远生根据国家经贸委13号令（1999）《特种作业人员安全技术培训考核管理办法》和国家经贸委安全生产局《关于换发特种作业人员IC卡操作证的通知》(安全〔2000〕3号)，从2000年至今我参加了电工、金属焊接切割、起重机械、企业内机动车辆驾驶、登高架设等特种作业人员两万余人的考核工作。
这次特种作业人员IC卡操作证换发工作比以往不管从形式和方法上都有很大改善，但考核中仍发现个别现象，根据考核中发现的问题，提出一些看法来共同探讨。
一．基本情况：从以上可看出：①从事各工种人数从多到少排序为：电工、焊工、起重、厂驾、架子工。
②年龄主要集中在25～34岁、工龄在5～19年居多。
从年龄和工龄来看多数特种作业人员正处于身体和智力的最佳状态。
③文化程度高中最多。
④考核成绩好坏与从事本工种工龄和文化程度有关。
从事本工种工龄在5年以下的实作考核合格率偏低，在5年以上的实作考核合格率相差不大；理论考核合格率随文化程度增高而增加。
⑤从考核中了解到对主要考核知识点的掌握程度依次为：技能水平、安全意识和规程、消防知识、救护常识。
可看出有的特种作业人员重技能轻视安全意识和规程，尤其轻视消防知识、救护常识。
二．存在的问题1．由于历史原因，有近10％的从事特种作业人员文化程度偏低。
但又具有一定的技术经验，短时间内不能完全更换，对于新职工还需要他们传帮带。
2．按“管理办法”要求：“特种作业人员必须具备身体健康、无防碍从事本工种的疾病的生理和缺陷”。
但有些企业为图省钱而省略了健康体检。
3．培训时间不够。
其原因：①为了节省经费；②怕影响生产或给职工增加麻烦；③误认为“三级”技安教育已差不多了，特种作业人员的培训可简单了事。
4．培训时学员无教材。
个别企业为了少花钱在培训时未发教材给学员,也有的企业培训费是由特种作业人员自费，导致许多学员培训时无教材。
5．培训期实作时间过少。
由于实际操作培训要增加耗材及人力，企业为节省经费和条件限制大量压缩实际操作培训时间，造成一期培训人数多时有的学员参加实际操作的时间太少，仅仅是看到过别人操作。
6．稳定性差。
在管理上由于人员精减将特种作业人员任意调动从事其它工作，保持不了相对的稳定。
7．安全工作管理混乱的企业，没有建立特种作业人员的档案，新的管理部门和管理人员对特种人员的情况不清楚。
8．劳保意识差。
一些经济效益差的企业多年未发劳保用品，部分特种作业人员也认为发劳保用品不如发钱，穿戴劳保用品是累赘，没有意识到劳保用品的作用和不穿劳保用品会增大事故的发生率。
9．安全知识的不足。
有些特种作业人员不知道所从事工作具有的危险性，如有的焊工不清楚作业环境有害因素和危险因素，尤其是一些非公有制企业及农村电工接受安全教育的时间少，误认为只要会干就行。
10．对安全操作规程认识不够。
安操作规程是广大职工在生产过程中用鲜血和生命的代价换来的，而有的特种作业人员根本不了解安全操作规程为什么要这样规定，反而认为麻烦，在工作中养成了习惯性违章。
11．急救、消防知识欠缺，特种作业是容易发生人员伤亡事故的，不懂急救、消防知识又怎能及时正确处理好人员伤亡事故呢。
12．考核中发现技能水平高的工人普遍认为实作考核应考高分的观念。
可实际情况不尽如此，技能水平与实作考核成绩有一定联系但不是必然的联系。
实作考核不仅包括操作技能，同时还包括安全意识、规程、消防知识、救护常识等知识点。
而有的工人不重视安全意识、规程、消防知识、救护常识等知识的学习，或有的工人己养成习惯、造成习惯性违章。
三．对策和措施：1．企业发展生产力，重视经济效益的同时，更应重视安全，尤其要加强管理。
2．加大劳动安全方面的投入，不仅是人力的投入，还有物的投入。
同时职能部门也要加大监察力度。
3．加强法制建设，法律法规作为规范和强制安全工作的重要手段，安全方面的法律法规是安全工作的重要手段和重要保证。
4．加强对人的安全教育培训，提高他们对危险、危害因素的辨识能力，提高他们严格执行安全操作规程的自觉性，从“要我安全”转变为“我要安全”和“我会安全”。
5．养成穿戴劳保用品的习惯，特种作业是一种比较危险的作业，很多是在环境复杂、情况特殊下进行交叉作业和高空作业，不戴安全帽、不挂安全带、不穿劳保鞋等，自然形成许多安全隐患。
6．培训过程中应加强急救、消防知识的培训。
7．针对特种作业人员相当一部分文化程度不高的特点，在理论培训时，应把理论知识贯穿于事故案例进行讲解，使学员既能撑握、学习也有性趣。
在理论考试时尽量采用通俗易懂的语言和与判断题类似题型，少出一些长遍大论的背诵题。
8．对于一些年龄过大且身体状况已不能适合干特种作业的人，在管理上应进行调整或让他们干一些指导性的工作。
否则将是安全工作的又一隐患。
9．考核不仅是考核，同时也是一次安全教育。
考核单位应根据考核过程中发现的问题及时同企业的管理人员及特种作业人员交流，从而提高其安全水平。