镇静剂 通便药 对症、支持治疗
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血管内导管介入治疗
优点
导管介入手术创伤小、恢复快 ,多数患者能耐受 避免了外科手术过程可能导致的一些并发症
主要针对Ⅲ型夹层
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手术
手术治疗指征
近端夹层分离首选手术治疗
远端夹层分离伴下列情况需选手术治疗
进展的重要脏器损害
局部压迫症状
直径大于5厘米
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诊断要点
①高血压患者突发胸背及上腹部撕裂样痛 ,镇痛 剂不能缓解
②疼痛伴休克样证候 ,而血压反而升高或正常或 稍降低
③短期内出现主动脉瓣关闭不全和 (或)二尖瓣 关闭不全的体征 ,可伴有心力衰竭
④突发急腹症、神经系统障碍、急性肾衰竭或 急性心包填塞等
⑤胸片显示主动脉增宽或外形不规则 ⑥本病确诊有赖于影像学诊断技术
冠状动脉开口受累，导致急性心肌梗塞，以 右冠多见
这种情况可能掩盖AD的诊断，如进行溶栓治 疗会引起严重后果，早期死亡率高达71% ， 因此临床上必须高度重视这种特殊情况。急 性心肌梗塞尤其是下壁梗塞的患者，在进行 溶栓或抗凝治疗前，首先要除外AD
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心包填塞
积液可由病变主动脉周围炎性渗出反应引 起 ,也可由于AD短暂破裂或渗漏造成心包积 血
临床易误诊为心包炎
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休克
多由于Ⅲ型ＡＤ并发外膜破裂所致
易误诊为消化性溃疡、肝硬化、支气管扩张、 肺结核和肿瘤等
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神经系统病变
神志异常、昏迷、 偏瘫、截瘫及抽搐等
易误诊为脑血管意外。
发病机制
无名动脉或左颈总动脉受累可发生脑血管意外 夹层动脉瘤的夹层阻断了主动脉进入脑脊髓的直
声音嘶哑 上呼吸道阻塞 吞咽困难 咳血或呕血等
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血压与脉搏 心脏体征 胸部体征 腹部体征 神经系统体征
体征
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影像学诊断
常规的实验室检查对ＡＤ的诊断帮助不大 ,胸部平 片仅有辅助诊断价值
目前可用于此的诊断方法包括
计算机体层摄影 (CT) 磁共振 (MRI) 主动脉造影术 经胸或经食管的超声心动图(UCG) 血管内超声。
动脉破裂或接近破裂(如囊状主动脉瘤形成 )
主动脉瓣反流
接分支开口 ,或夹层动脉瘤内血肿延伸至主动脉 重要分支 ,引起分支口狭窄、闭塞而致脑脊髓急 性缺血。
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严重的肾血管性高血压、肾衰竭
常见于Ⅲ型ＡＤ ,是由于主动脉夹层动脉瘤 病变累及肾动脉或血肿压迫肾动脉引起肾动 脉狭窄 ,造成急性肾衰竭
临床易误诊为其他疾病引起的肾衰竭
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其它罕见的临床表现
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3
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4
Aortic dissection
Aorta
Thoracica orta
Abdominal aorta
Blood in wall of artery
Blood in artery
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发病机制
本病主要表现为主动脉中层的退行性变 , 任何 破坏中层弹性或肌肉成分完整性的疾病进程或 其他条件都能使主动脉易患夹层分离。
主要易患因素
高血压，主动脉粥样硬化：约占 70%～ 9 0% 主动脉中层病变：Marfan综合征、Ehlers Danlos综
合征 内膜撕裂：二叶主动脉瓣、主动脉狭窄 壁中血肿蔓延 妊娠，主动脉炎，创伤等
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病理分型
分类方法
对受累主动脉的部位及范围进行定义
DeBakey法的Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型 Stanford法Ａ和Ｂ型 解剖分类法
根据病程分类
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解剖示意图
Ⅰ型 Ⅱ型 Ⅲ型
DeBakey
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Stanford分 型
StanfordＡ和Ｂ型
Ａ型 不论起源，所有累及升主动脉的夹层为Ａ 型
Ｂ型 未累及升主动脉的夹层为Ｂ型
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病程分类
急性期
起病2周以内为急性期
慢性期
起病超过2月为慢性期
亚急性期
主动脉夹层 2周~2月以内
疼痛的位置反映了主动脉的受累部位
胸痛 可见于Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型ＡＤ
腹部剧痛 常见于Ⅲ型ＡＤ
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主动脉瓣关闭不全
突发主动脉反流 是Ａ型AD常见并发症
目前认为其发病原因可能系夹层引起瓣环扩 大或瓣叶受累 ,或撕裂的内膜片突入左室流 出道所致
易误诊为其他病因所致主动脉瓣关闭不全
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急性心肌梗塞
未经治疗的AD患者,发病第一个24小时内每小时 死亡约1%,半数以上一周内死亡;约70%二周内死亡;约 90%一年内死亡。可见该病为心血管疾病中致命的急
诊之一
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临床表现
特点：
多样性,复杂性,易漏诊,易误诊 疼痛 出血症状 缺血症状 压迫症状 心功能不全症状
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疼痛
74%～90%的急性AD患者首发症状为突发性 剧烈“撕裂样”或“刀割样”胸痛 ,持续不 缓解 ,与急性心肌梗塞时胸痛呈进行性加重 不同,AD的疼痛往往有迁移的特征 ,提示夹层 进展的途径。
主动脉夹层
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概述
主动脉夹层 (Aortic Dissecction AD)
系主动脉内膜撕裂后循环中的血液通过裂口进入主动脉 壁内 ,导致血管壁分层
发病率
ＡＤ的平均年发病率为 0.5～1万/10万人口,在美国每年至 少发病 2000例
ＡＤ最常发生在 50～7 0岁的男性,男女性别比约 3∶1, 40 岁以下的比较罕见 ,此时应除外有家族史者及马凡综合征 或先天性心脏病等。 40岁以下的ＡＤ患者 50%发生于妊 娠妇女
ＡＤ的药物治疗有二个主要目标
一是降低血压至患者能耐受的最低水平 ,使主动脉壁压力 尽可能低（收缩压<120mmHg）
二是抑制心脏左室收缩 ,降低ｄｐ/ｄｔ,使搏动性张力下 降。（心率<80理想的药物为
Β受体阻滞剂或其他同时具有负性肌力药物 抗高血压作用的药物
钙通道阻滞剂 利尿剂控制血压 血管紧张素转换酶抑制剂 血管紧张素受体拮抗剂
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治疗
药物治疗 手术 血管内导管介入治疗
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药物治疗
药物治疗指征: ①无并发症的ＤｅＢａｋｅｙⅢ型ＡＤ ②稳定的孤立的主动脉弓夹层 ③稳定的慢性夹层 ④病情已不可能实施手术
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药物治疗
ＡＤ的药物治疗的必要性
药物治疗是怀疑ＡＤ或确诊ＡＤ后能立即进行的治疗 对于无并发症的远端夹层疗效明确 ,不亚于外科治疗. 长期适当的药物治疗也是改善慢性夹层预后的重要措施。