申请编号条形码
内地居民往来港澳地区申请表
以下内容由申请人填写（请用黑色或者蓝黑色墨水笔书写）
身份证号码
2
3
0
6
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
XXLeabharlann X近期正面免冠半身
淡蓝色背景彩色照片
照片大小：48X33mm
头部宽度：21-24mm
头部长度：28-33mm
姓
张
名
三
曾用名
拼音姓
Zhang
拼音名
San
性别
男
出生日期
每次在澳门逗留不超过7天
□3个月一次
□3个月二次
□1年一次
□1年二次
每次在澳门逗留不超过7天，须随团出入境
□3个月一次
□3个月二次
√1年一次
□1年二次
每次在澳门逗留不超过7天
□3个月一次
□3个月二次
□1年一次
□1年二次
每次在澳门逗留不超过14天
□多次有效，出境有效期根据澳门有关部门批准的期限签发
家庭
□3个月二次
√1年一次
□1年二次
每次在香港逗留不超过7天
□3个月一次
□3个月二次
□1年一次
□1年二次
每次在香港逗留不超过14天
□多次有效，出境有效期根据香港进入许可的期限签发
√澳门
□3个月一次
在澳门逗留不超过14天；
□3个月多次
在澳门逗留不超过自首次进入之日起90天
□3个月一次
□3个月多次
□1年多次
年月日
如需办理速递，请凭申请回执到邮政速递专柜办理
以下由申请人所在单位组织人事部门填写
属于登记备案的国家工作人员申办往来港澳通行证及签注必须按干部管理权限出具单位意见并加盖主管部门公章，其他人员无须填写。
1、本单位全称：
2、申请人（姓名）
系本单位的（职务）
3、申请人所填各项内容 □是/□否属实；
4、本单位 □批准/□不批准该人申请。
负责人签名：（公章）
联系电话：年月日
以下栏目由公安出入境管理机关填写
受
理
单
位
意
见
已面见申请人，并已核对申请人的相关证件原件，
材料齐备，同意受理申请。
受理民警签名：受理日期：年月日
□其他
审
批
单
位
意
见
经审核申请人的有关资料，□同意/□不同意发证。
审批人签名：审批日期：年月日
审批备注：
加
急
审
批
栏
经审核，该申请人符合办理加急规定事由，
申
请
签
注
种
类
□探亲
□商务
□团队旅游
□个人旅游
□其它
□逗留
√香港
□3个月一次
在香港逗留不超过14天；
□3个月多次
在香港逗留不超过自首次进入之日起90天
□3个月一次
□3个月多次
□1年多次
每次在香港逗留不超过7天
□3个月一次
□3个月二次
□1年一次
□1年二次
每次在香港逗留不超过7天，须随团出入境
□3个月一次
19XXXXXX
出生地
北京
民族
汉族
政治面貌
群众
户口所在地
北京市海淀区XXX
所属派出所
中关村派出所
家庭现住址
XXXX
联系电话
15XXXXXXX
单位名称
XXXX
职务
XX
单位地址
北京市海淀区XXXX
联系电话
01062XXXXXX
申请类别
√往来港澳通行证√签注
手机号码
15XXXXXXXX
原通行证号码：有效期至：年月日签发地：
主要
成员
称谓
姓名
年龄
工作单位、职务
家庭住址
父亲
张XX
XX
XX
XX
母亲
吴XX
XX
XX
XX
以下为赴港澳探亲人员填写
港澳
亲属
姓名
性别
出生日期
年月日
港澳
身份证号码
与申请人关系
申
请
人
声
明
本申请表所填内容正确无误，所提交的身份证明文件和照片真实有效。如有虚假愿承担法律责任。
申请人签字：委托人（或法定监护人）签名：
同意加急，年月日取证，请审。
审批人签名:年月日
备
注
此表可以从网上下载打印网址：→办公频道→表格下载→出入境
公安部出入境管理局监制北京市公安局印（此表不收费）