肝硬化腹水处置指南
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1.2 推荐意见
1、对临床新出现明显腹水的住院或门诊患者应进行腹腔 穿刺术获取腹水
2、因为出血非常少见（小于1/1000），不推荐在腹穿前 常规预防性应用新鲜冰冻血浆或血小板
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2、腹水分析
外观 常规 培养 血清腹水白蛋白梯度（SAAG)
腹水 心肌病引起的腹水于酒精性肝硬化引起的腹水症状类似 肺动脉高压导致的心衰和腹水伴有颈静脉怒张
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1.1 腹腔穿刺术
目的：明确病因、确定有无感染、鉴别是否门脉高压性 腹水或其他原因引起的腹水
左下腹为腹腔穿刺首选部位（髂前上棘向头侧2指宽并向 腹中线2指处）
LDH、葡萄糖 癌胚抗原>5ng/ml、碱性磷酸酶>240U/L
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推荐意见
3、首次腹水实验室检查应包括腹水细胞计数和分类、腹 水总蛋白和SAAG
4、如果怀疑腹水感染，则于抗生素使用前应进行床旁血 培养瓶（厌氧及需氧）腹水培养
5、其他检测是为了排除可能存在的基础疾病6、检测血 清CA125无助于腹水的鉴别诊断，故不推荐用于任何类 型的腹水检查
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3.1 一线治疗
常用利尿剂为口服安体舒通和速尿，起始剂量分别为安 体舒通100mg和速尿40mg，如体重下降和尿钠排泄不充 分，每3-5天按比例（100mg：40mg )同步增加用量，以 维持血钾正常，也可根据血钾情况来调整比例。
最大剂量为安体舒通400mg/d，速尿160mg/d
男性乳房发育症患者可用阿米洛利（10-40mg/d）替代安 体舒通
14、肝硬化腹水患者应用ACEI或ARB是有害的，必须根据每 个患者具体情况认真考虑，同时密切监测血压和肾功能
15、除非在特殊情况下，肝硬化合并腹水患者应避免使用非 甾体类抗炎药物
16、肝硬化腹水患者应考虑肝移植
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4、难治性腹水
定义：腹水潴留，对限钠和大剂量的利尿剂（安体舒通
400mg/d，速尿160mg/d）治疗不敏感（体重减轻很少且 每天尿钠排泄<78mmol或临床上出现明显的并发症，如 脑病、血肌酐＞（180umol/L）、血钠<120mmol/L或者 血钾>6.0mmol/L）或在治疗性腹腔穿刺术后迅速复发
限钠和大剂量的利尿剂（安体舒通400mg/d，速尿160mg/d） 1周以上，患者体重减少<0.8kg，定义为治疗应答不良， 定位顽固性腹水；还有一种，治疗有效，但2周内患者又 出现中等量以上腹水，也称为顽固性腹水；还有一些患 者，因为利尿剂的副作用，不能用至足量，液称为顽固
重未减少的患者，应更严格地限钠 每天尿钠<78mmol的患者应该增加利尿剂的剂量。每2-4
周检查 发生腹水者预后较差，应考虑肝移植
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推荐意见：
7、酒精性肝病者应戒酒
8、酒精性肝病伴腹水者，可用巴氯芬来减少酒精的摄入
9、肝硬化腹水患者的一线治疗包括限制钠的摄入和应用利 尿剂
10、除非血钠<125mmol/L,限水并非必须
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3、腹水的治疗
明确腹水的原因是有效治疗腹水的关键 特别强调了病因治疗的重要性 戒酒可逆转酒精性肝硬化的病情（巴氯芬 前3天，5mg，口
服，1日3次；以后，10mg，1日3次） 抗病毒治疗可改善失代偿期乙肝肝硬化的病情
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3.1 一线治疗
限钠（小于2000mg/d）和口服利尿剂是肝硬化 腹水一线 治疗的关键
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肝硬化是导致死亡的第八大病因 腹水在肝硬化三大并发症中最常见 腹水是导致肝硬化病人住院最常见的并发症 肝硬化腹水患者1年生存率85%，5年生存率56%
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1、腹水评估与诊断
对腹水患者有效地治疗取决于正确的病因诊断 约85%腹水患者有肝硬化 移动性浊音（1500ml） 血浆前脑钠肽(proBNP)有助于鉴别心源性腹水与肝源性
治疗的目标之一是每天尿钠排泄超过78mmol
一个随机“点”的尿钠浓度大于尿钾浓度具有相同的意 义
尿钠/尿钾的比值越高，尿钠排出越多
重度的低钠血症（血钠＜120-125mmol/L）患者应限水， 高渗盐纠正低钠血症需慎用
伐坦类药物（抗利尿激素受体拮抗剂）可用于难治性低 钠血症的治疗
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静脉注射速尿80mg可区分是否存在利尿剂抵抗（以8小时 内尿钠排泄50mmol为介值，但有可能致氮质血症的发生
静脉注射白蛋白有助于改善生存率
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3.1 一线治疗
重度腹水患者体重减轻的速度没有限制，一旦外周水肿 消退，每天体重减轻最大不超过0.5kg
未控制或复发性肝性脑病，限水后血钠仍＜120mmol/L或 血肌酐＞180umol/L者应该终止利尿剂治疗，并考虑二线 治疗方案
11、伐坦类药物可改善肝硬化腹水患者的血钠水平。但是基 于其价格昂贵、具有潜在风险以及缺乏临床有效证据， 目前尚无足够证据作为推荐用药
12、对张力性腹水，可先行治疗性腹腔穿刺术，随后需限钠 并口服利尿剂
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推荐意见：
13、对利尿剂敏感的患者应优先采用限钠和口服利尿剂治疗， 而非连续性腹穿放腹水
非甾体类抗炎药物（阿司匹林）能减少肝硬化患者的尿 钠排泄并导致氮质血症，应避免使用
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3.2 二线治疗
张力性腹水的治疗 单次放腹水5L是全的，可以同时静脉给予白蛋白
（8g/L腹水) 利尿剂敏感者可优先选用利尿剂来减少腹水，同时限制
钠盐的摄入 对于尿钠/尿钾比值>1或者24小时尿钠排泄>78mmol而体
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3.2 二线治疗
动脉血压可以评估肝硬化患者的生存率，抑制血管收缩 的药物可降低血压，导致生存率下降，所以，肝硬化腹 水患者应避免或者慎用ACEI或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂 （ARB）。若必须使用，需要密切监测患者血压和肾功 能。
难治性腹水、低血压、氮质血症患者应停用或者不给予β 受体阻滞剂
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推荐意见基于以下几点：
1、对于该主题全世界近期发表的文献进行正式的回顾和 分析
美国内科医师学会评估健康实践和设计实践指南的使用 手册
方针政策，包括AASLD在发展和运用实践指南的政策以 及美国胃肠病协会关于指南的政策说明
作者对本病的经验
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