经营备案申请表及填写说明
公司名称
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法定代表人
姓名
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电话（手机）
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身份证件号
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填报人/联系人
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电话
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电子邮箱
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传真
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固定经营场所地址
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经营范围
□船舶港口服务
□为船舶提供岸电
□为船舶提供燃料
□为船舶提供物料
□为船舶提供生活品
□水上船员接送
（盖章）
年 月 日
□船舶污染物（□含油污水 □残油 □洗舱水 □生活污水 □垃圾）接收
□围油栏供应
□港口设施设备和机械租赁维修
□港口设施设备和机械租赁

根据《港口经营管理规定》的有关规定，现将我单位办理备案材料报上，我单位承诺所提供材料及信息真实有效，已配备与备案经营范围相匹配的设施设备和人员，确保满足作业安全及经营业务需要，并将主动配合开展备案情况档案建立、遵守诚信经营制度、依法依规经营，请予以备案。