（5）严重感染或置引流的伤口及粪瘘等，应根据引流量的多少决定换药 的次数；
四、换药步骤：
1、到床前核对患者，评估换药所需物品准备
• • • • • • • • • • ↓ 2、向患者解释换药目的，解除焦虑（爱伤情结） ↓ 3、帮助患者取得合适体位，解除敷料 ↓ 4、打开换药包，创面及周围皮肤的消毒 ↓ 5、清洁敷料覆盖、包扎固定 ↓ 6、污物敷料的处理
• 包扎固定要点：
• • • • A 垂直身体长轴 B 顺皮纹方向 C 垂直伤口 D 一般用三条胶布粘贴，长度 一般为敷料宽度的2-2.5倍。
(九)操作后处理：
A 操作物品归还原处 B 协助病人取舒适卧位，整理床铺 C 医疗垃圾带走，妥善回收和分类处理
(十) 最后洗手-----------保护自己
通畅；
3、保持和防止伤口受损和外来感染。 总的目的： 通过以上三点达到促进组织生长；伤口愈合的最终目的。
三、换药的原则
(基本原则：无菌原则)
1
1、严格执行无菌操作规程 （1）换药者要戴口罩、帽子，洗净双手才能开始换 2 药。 （2）设专一的换药室进行一般的伤口换药。 3 （3）污染或用过的敷料不能乱扔，特殊感染的敷料 要焚烧。 4 （4）先换清洁伤口，其次是污染伤口，后换感染伤 口，最后换需消毒隔离的伤口；医生当天有手术时， 术前不宜行感染伤口的换药 ！！
消毒（清洁区、相对清洁区、污染区）
图示：用75％酒精或碘伏棉球消毒缝合伤口及周围皮肤。 一般应达伤口周围5 cm。双手执镊，右手镊接触伤口， 左手镊子从换药碗中夹无菌物品,并把敷料传递给右手镊 子，两镊不可相碰。换药时由内向外，以保证消毒范围 彻底！
回字型 清洁伤口 由内向外 污染伤口 由外向内
4、高渗盐水：
主要用于：创面水肿较重时。 高渗盐水的目的：创口局部肿胀未愈，而能够达到局部脱水作用。高渗盐 水加凡士林纱布可刺激肉芽的生长，在临床经常用于没有一期闭合的创口， 或是感染创口清创彻底后应用。
5、 高渗葡萄糖：
脱水剂，能增强血浆渗透压而产生脱水作用； 高渗葡萄糖能均匀分布于创面,造成高渗环境,致细菌细胞脱水,细菌失去繁 殖能力,菌体死亡,并能使机体局部细胞脱水,减轻创面及肉芽组织水肿,同时 能形成保护膜,防止细胞继续侵入感染,能改善局部血液循环,改善创面周围 营养,促进创面愈合;此外，葡萄糖还具有生肌作用,可减少创面疼痛,利于创 口愈合； 对于感染性创口局部营养差、创口面积大、用其它药物换药后疗效差或 无效者，下肢静脉曲张表面皮肤糜烂溃疡、创面愈合难者，浅Ⅱ度～深Ⅱ 度小面积烧伤水肿明显、创面愈合缓慢者,及褥疮疗效较为显著。
拆线时间 头颈面部3～5天，胸、腹、背、臀部7～9天，四 肢7～10天，手足背10～12天，足底半月或更长， 张力缝线14～16天。
贫血明显、营养不良、老年、体弱、多病、切口 过大等可延期或间断拆线。有感染者可提前几天。
（七）特殊切口换药2：开放性伤口
• 多为感染伤口，换药目的在于了解伤口的 大小、深度、分泌物情况，引流是否通畅， 以及上皮肉芽组织生长情况。
• 对鲜红、干净、易出血的健康肉芽组织， 用无菌生理盐水棉球或药液蘸吸创面渗液。 当棉球药液过多要适当拧干再消毒皮肤。 用凡士林纱布覆盖肉芽后加盖无菌敷料。
（八）包扎固定
3、0.9％生理盐水：
主要用于：创口的洗涤湿敷和冲洗。 对于一个面积广泛的创口或者合并并不平整的创口，冲洗能够去处一些 杂质和感染物。 湿敷一般用在血供丰富，创面分泌物较多，感染机会小，且感觉敏锐的 粘膜。表面潮湿的创面有利于组织生长，这就是我们平时喜欢使用生理盐 水纱布覆盖创面的主要原因，同时生理盐水纱布还有通畅引流的作用。但 由于潮湿的环境也是细菌生长的温床，细菌在6～8小时就会进入对数增 殖期，故对于感染严重的创面，要作到勤换药（最好3～4次/日）。 •创面同时加用庆大霉素湿敷，头1～2次效果是较好的，长期效果不佳， 且易导致耐药菌产生。
B 换药前半小时内不要扫地，避免室内尘土飞扬；再次 确认病人的伤口情况。
（四）去除敷料
操作流程：用手取下伤口外层绷带及敷料。再用镊 子取内层(揭起时沿伤口长轴)，在换药过程中始终保 持一把镊子处于相对无菌状态。
（补充：若内层敷料已与创面干结成痂，为使敷料与创面分离， 可用无菌盐水、过氧化氢溶液浸湿，待敷料与创面分离后再顺 伤口长轴方向轻轻揭去纱布。揭下的纱布、污物应放在弯盘 中。）
6、 凡士林纱布（油纱）：
提供潮湿的环境有利于创面的肉芽生长，并减少组织液的渗出，早期 的创面还可以止血； 对于感染严重的创面要慎用，因其易因为引流不畅，常加重感染。
7、 3％双氧水： 清洗创伤、溃疡、脓窦，松解坏死组织，去除粘附的敷料。 8、 0.2-0.5％庆大霉素溶液： 局部冲洗，用于绿脓杆菌、葡萄球菌感染创面。 9、 0.02％呋喃西林溶液：溃疡、脓性伤口等表面消毒。 10、 氧化锌明胶：经久不愈的小腿溃疡。 11、 胰岛素：主要应用于糖尿病患者的不愈合创口。 12、 2％红汞： 皮肤黏膜的消毒，皮肤檫伤红汞最好，涂上后十几分钟就干燥不用包扎。 13、 鱼肝油：局部涂敷，用于促进创面的上皮形成。 14、 0.5-2％醋酸：烫伤、烧伤感染的创面。 15、 0.05％洗必太：创面、伤口冲洗。 16、 利凡诺：收缩创口效果最好（直接湿覆）。 17、 50％硫酸镁溶液： 用于挫伤、蜂窝织炎、丹毒等的消炎消肿。局部湿热敷。 18、 5％硼酸软膏： 烧伤、擦伤、皮肤溃疡及褥疮。用硼酸溶液湿覆去腐直到肉芽新鲜. 使用 生肌散粉末可以促进肉芽生长。
（5）凡属高度传染性伤口，如破伤风、炭疽、气性坏疽、绿 脓杆菌等感染的伤口，应严格执行隔离制度，伤口换药有 专人负责处理，用过的器械要单独灭菌，换下的敷料要马 上焚烧，工作人员要刷洗双手并浸泡消毒。
2、选择最佳的换药环境 （1）能离床的病号一律在换药室换药，不能离床者需在床边 换药，换药应避开打扫病室卫生、晨间和晚间护理、治疗、 休息和用餐时间。 （2）换药时要求室内空气清洁，光线充足，温度适宜的环境。
图示：如何揭敷料？？？
(五) 切口及周围皮肤消毒
A 严格掌握无菌原则。
B 先无菌伤口，后感染伤口；先简单伤口，后复杂伤口；先一般伤口， 后特殊伤口。 C 用两把镊子清洁伤口，遵守无菌术原则,一把镊子接触伤口，另一把 镊子接触敷料作为传递，二者不可混用。 D 用碘伏或酒精消毒伤口周围的皮肤。轻沾吸去分泌物或脓液，由内 向外。不得用擦洗过创面周围皮肤的棉球沾洗创面。 E 在换药过程中，假如需用两把镊子（或钳子）协同把沾有过多盐水 或药液的棉球拧干一些时，必须使相对干净侧（左手）镊子位置向上， 而使接触伤口侧（右手）镊子位置在下，以免污染。
七步洗手：
换药的基本流程到此告一段落
常用消毒液选择
1、酒精：
酒精又叫乙醇，是最常用的皮肤消毒剂，75%的酒精用于灭菌消毒； 50%的酒精用于防褥疮；20%—50%的酒精擦浴用于高热病人的物理降 温。 消毒原理：能够吸收细菌蛋白的水分，使其脱水变性凝固，从而达 到杀灭细菌的目的。如果使用高浓度酒精，对细菌蛋白脱水过于迅速， 使细菌表面蛋白质首先变性凝固，形成了一层坚固的包膜，酒精反而不 能很好地渗入细菌内部，以致影响其杀菌能力。75%的酒精与细菌的渗 透压相近，可以在细菌表面蛋白未变性前逐渐不断地向菌体内部渗入， 使细菌所有蛋白脱水、变性凝固，最终杀死细菌，酒精浓度低于75%时， 由于渗透性降低，也会影响杀菌能力。由此可见，酒精杀菌消毒能力的 强弱与其浓度大小有直接的关系，过高或过低都不行，效果最好的是 75%。 表皮完整的伤口可以用酒精换药，如果表皮破损就不能用酒精（或 者说粘膜消毒应忌用酒精），一般选用碘伏。经典的消毒方法是2%碘酒 二遍酒精三遍脱碘消毒。酒精极易挥发，因此，消毒酒精配好后，应立 即置于密封性能良好的瓶中密封保存、备用，以免因挥发而降低浓度， 影响杀菌效果。
（三说明交换敷料的必要性和可能发生的不适 反应，消除其恐惧心理取得理解支持与合作； 条件允许送病人到换药室交换敷料； 让病人保持适当体位，要求即能很好暴露伤口，又能 最大限度满足病人安全、保暖、舒适的需要；如分泌物 多或需冲洗伤口是应垫放治疗巾，以保护床罩； 尽力尊重病人隐私权。
持镊子姿势：
执笔式，始终保持垂直向下的姿势
错误
正确
（六）换药过程中观察伤口情况
A 换药时要注意观察伤口情况。如伤口有无积血、积液；伤口血供情况；创面有 无缝线反应、针眼脓疱或伤口感染等。 B 凡发现有异常情况的切口，需及时向带教老师说明情况，以及时做出进一步处 理。 C 若伤口有缝线反应，可常规消毒后酒精湿敷。 若伤口有针眼脓疱，较小者可用无齿镊弄破并用干棉球挤出脓液，再用碘酒、 酒精消毒。较大者需要拆除缝线，清楚脓液、异物，清创后放置引流物。 若伤口有积血、积液的切口，先用注射器从正常皮肤处潜行穿刺抽除，或用镊 子、探针由创口处稍加分离引流。 若伤口出现脂肪液化（脂肪丰富的切口易出现脂肪液化），需广泛的敞开切口 (脂肪液化的区域全部打开)，培养+药敏以及加强换药。初期消毒后在局部的皮 下注射庆大霉素，向切口中放置葡萄糖粉，每天换药；待创口渗出少后油纱刺 激肉芽生长，新鲜后二期缝合。
外科换药浅析
解放军第105医院骨一科
一、换药的概念
• 换药：又称更换敷料，用于创伤和手术后伤口、感染 性伤口、体表溃疡及窦道等，包括检查伤口，清洁伤 口，清除脓液、分泌物及坏死组织，覆盖敷料 。
二、换药目的
1、观察伤口情况，作相应处理； 2、保持创面清洁，清除伤口异物、坏死组织、引流分泌物脓液引流
• 接触伤口的敷料光洁面朝下
• 一般伤口覆盖敷料8-12层
2层
4层
8层
敷料选择多少合适呢？ • 在开始几天伤口的生长主要是肉芽组织的生长，它需要 的是比较湿润的环境，所以开始几天敷料可以多用几层， 保持创面的相对湿润。 • 后期，伤口的生长主要是角质的生长，此时创面需要相 对干燥的环境，所以敷料就应该在起到隔离作用的前提 下尽可能薄。