全身一般状况
血 压
※
正常血压值为：收缩压<140mmHg 舒张压<90mmHg
※ 血压升高：成人≥140/90mmHg，除生
理性变动，称为高血压。临床上持久的血 压升高称原发性高血压；继发性的血压增 高称为高血压征，见于肾血管病、肾病、 肾上腺皮质或髓质肿瘤、颅内压增高等
全身一般状况
血压降低：收缩压<90mmHg 舒张压<60mmHg 常见于休克、心肌梗死、心功不全、肾 上腺皮质功能减退 ※ 脉压：收缩压与舒张压之差为脉压 正常约为30～40mmHg 脉压增大见于主动脉瓣关闭不全、原发性 高血压、甲亢、严重贫血等 脉压减小见于低血压、心包积液、严重二 尖瓣狭窄及主动脉瓣狭窄等

全身一般状况
深昏迷
意 识 障 碍


意识全部消失
对强烈刺激也全无反应 瞳孔扩大，一切反射均消失 全身肌肉松弛，呼吸不规则，血压 可能下降，大小便失禁
全身一般状况
面 容
急性面容：面颊潮红、兴奋不安、呼吸急促、 痛苦呻吟等，见于急性感染性疾病 慢性面容：面容憔悴、面色苍白或灰暗、瘦弱 无力，见于慢性消耗性病
呼吸为主
测量要注意呼吸频率、深度、节律，并
注意呼吸气味的改变
全身一般状况
呼吸气味
恶臭：支气管扩张，肺脓肿 肝臭味：肝性脑病
氨味：尿毒症
烂苹果味：糖尿病酮症酸中毒 大蒜味：敌敌畏中毒
全身一般状况
异常呼吸的临床意义
呼吸频率改变 正常成人呼吸16～20次/分 ※ >24次/分为呼吸加快，见于强体力活动、发
全身一般状况
四 肢
杵状指多见于 支气管扩张、 肺脓肿、支气 管肺癌、发绀 性先天性心脏 病
全身一般状况
步 态
震颤麻痹症病人有慌张步态，表现 为起步后小步急速前进，身体前倾，有 难以止步之势。多见于老年人。又称帕 金森病
皮肤和黏膜
皮肤颜色
苍白：由于Hb减少或末梢毛细血管充盈不足， 见于贫血、出血、寒冷、惊恐、虚脱、休克 及 主动脉瓣关闭不全 发红：由于毛细血管扩张、充血、血流加速或 红细胞增多，见于运动、饮酒、急性肺炎、肺 结核午后两颊潮红。皮肤持久性发红见于库欣 综合征(又名皮质醇增多症，皮质醇刺激造血系 统使红细胞增多，及使皮肤变薄，呈现多血质 外貌，颈部更明显)
病理反射
最常用者为 巴宾斯基征 各趾向跖面屈曲为阴性。如拇 趾背伸、其余四趾呈扇形展开 为阳性，为锥体束受损，见于 脑出血、脑肿瘤
神经系统检查
脑膜刺激征
颅内压增高时可见
颈项强直
病人去枕平卧、双腿伸直。检查者以右手
掌置于病人枕后托起其头部，使下颌向胸骨柄
方向抵触，如有抵抗感，或不能前屈，为颈项
强直阳性

皮肤和黏膜
皮肤颜色
以乳头、腋窝、生殖 器多见
色素沉着：表皮基底层黑色素增加
见于慢性肾上腺皮质 功能减退、肝硬化
皮肤和黏膜
直径<2mm者为出血点 直径3～5mm者为紫癜 直径>5mm者为瘀斑 伴局部皮肤隆起者为血肿
紫癜：皮下 或粘膜下出 血，加压时 出血点不褪 色
多见于血液病，重症感染或药 物中毒
神经系统检查
脑膜刺激征
凯尔尼格征 一侧下肢的髋关节 及膝关节屈曲成直 角，然后用手抬起 小腿，使膝关节伸 直，正常时可达 135°，如出现抵 抗感或疼痛，则为 阳性
45 °
90 ° 135 °
凯尔尼格征
神经系统检查
脑膜刺激征
布鲁津斯基征 病人仰卧，下肢自 然伸直。检查者一手 托病人枕部，另一手 置病人胸前，然后使 头部前屈，如双髋关 节、膝关节发生反射 性屈曲则为阳性
是近似人事不省的意识状态，病人处于 熟睡状态，不易唤醒，虽在强烈刺激下
如大声唤其姓名或压迫眶上神经，勉强
唤醒也毫无表情，答话含糊，或答非所 问，很快再入睡
全身一般状况
昏迷：是最严重的意识障碍，可分为 浅昏迷：

意 识 障 碍
意识大部丧失、无自主运动，对声 、光等刺激无反应，而对强痛刺激 可出现痛苦表情，瞳孔对光反射、 角膜反射、吞咽、咳嗽及各种防御 反射仍存在 呼吸、血压、脉搏一般无改变 大小便失禁或潴留
护理体格检查 的方法
护理体检
护理体检的概念及体检的基本方法
内 容 提 要
T、P、R、BP、意识状态的常见异常
神经系统检查
护理体检
护理体检是护士通过自己的感觉器官或借
助简单的辅助工具(体温表、听诊器)，来发现病 人全身或某些部位的病理形态改变，结合护理病 史作出护理评估，使病人得到行之有效的护理 在护理体检时，护士要对病人关心、体贴、 举止端庄、态度认真，以取得病人的信任配合， 动作应轻柔，尽量减少病人痛苦
视 诊
基本方法
触 诊
是通过手的感觉来判断病人某些
器官或组织的物理特征，以补充视诊所
不能确定的体征
叩 诊
是用手指叩击病人身体表面，使之 震动而产生音响，根据震动及音响特点 判断被查部位的脏器有无异常
基本方法
直接用耳或借助听诊器听取病人体内 某些脏器活动所产生的微弱声音。根据其 变化推断脏器病变情况 听诊时，环境要安静、温暖、避风。 注意听诊器的耳件方向是否正确，管腔是 否通畅；体件要紧贴于被查部位，避免与 皮肤摩擦而产生附加音
皮肤黏膜等一般情况的评估
例题
例 题 A．晕厥 B．昏睡 C．谵妄
王某，因脑部外伤 而入院手术，术后 第2天病人处于可 以唤醒，又随后入 睡，对所提问题不 能正确回答。此病 人意识状态是
D．浅昏迷
E．意识模糊
答案：B
例题
例 题 A．脱水
皮肤异常 干燥见于
B．虚脱 C．休克
D．风湿热
E．甲亢 答案：A


全身一般状况
常见的异常脉搏及临床意义
交替脉：脉搏一强一弱交替出现，见于左心室衰竭 奇脉：吸气时脉搏显著减弱或消失，又称吸停脉， 见于心包积液和缩窄性心包炎 水冲脉：脉搏骤起骤落、急促有力。见于主动脉瓣 关闭不全、甲亢等脉压增大 脉搏短绌：脉率少于心率。见于心房颤动
全身一般状况
呼 吸
正常男性以腹式呼吸为主，女性以胸式
※
全身一般状况
意识状态
是大脑功能活动的综合表现 正常人意识清晰、反应敏锐、精确、思维
合理、语言清楚、表达能力正常
凡能影响大脑功能的疾病，皆能引起不同
程度的意识改变，称为意识障碍
全身一般状况
嗜睡
意 识 障 碍
病人处于病理性的睡眠状态，可被唤 醒，醒后尚能保持短时期的觉醒状态( 指能短期 内和正常人一样的醒觉，即 和正常人一样回答问题)，但反应较迟 钝，一旦刺激去除则又迅速入睡
神经系统检查
浅反射是刺激皮 肤、粘膜等体表 引起的反射
生理反射
角膜反射：深度昏迷者
消失
腹壁反射：胸髓、锥体
束损伤及昏迷病人消失
神经系统检查
生理反射
深反射是 刺激肌腱 和骨膜引 起的反射 常用膝反射
亢进见于锥体受损或精神紧张者
减弱或消失见于下运动神经元病 变或体质衰弱者
神经系统检查
全身一般状况
意识模糊

意 识 障 碍
病人仍保持基本的应答和简单的精 神活动，但有定向障碍、思维和语 言不连贯、注意力涣散、记忆力减 退、对周围环境的理解及判断失常

谵妄：以兴奋为主的意识模糊，伴 知觉障碍(幻觉、错觉)称为谵妄，表 现为意识模糊、定向力消失、感觉 错乱及乱语躁动
全身一般状况
昏睡
意 识 障 碍
布鲁津斯基征
小结
了解各种生理反射表现及临床意义 了解各种病理反射(包括巴宾斯基征、脑膜刺激 征)的表现及临床意义
例题
例 题 A．角膜反射消失
上运动神 经元病变 可见
B．腹壁反射消失 C．膝腱反射亢进 D．膝腱反射消失 E．提睾反射消失 答案：C
例题
例 题 A．癫痫
脑膜刺 激征阳 性见于
B．蛛网膜下腔出血 C．脑梗塞 D．末梢神经炎 E．神经根炎 答案：B
二尖瓣面容：面容晦暗、口唇微绀、两颊瘀血 性发红，见于风心病二尖瓣狭窄病人
满月面容：面圆如满月、皮肤发红，常伴痤疮 和毳毛增生，见于肾上腺皮质增生，长期应用 糖皮质激素的病人
全身一般状况
四 肢
病人上下肢是否对称，活动是否自 如，有无畸形，有无肢端肥大，肌肉萎 缩，关节有无红肿变形。远端指(趾)节 呈杵状膨大称杵状指(趾)，特点是末端 指节明显增宽、增厚，指甲根部到末端 呈弧形隆起
神经系统检查
瞳孔对光反射、瞳孔缩小、扩大的表现
内 容 摘 要
生理反射、病理反射检查法及表现
脑膜刺激征检查法及表现
神经系统检查
瞳 孔
正常人两侧瞳孔对称、正圆、等大，直径2～4mm 瞳孔放大，见于视神经萎缩、阿托品中毒、深昏
迷病人 瞳孔缩小见于有机磷、巴比妥类、吗啡等中毒 两侧瞳孔不等大，见于颅内病变，如颅内出血、 脑肿瘤、脑疝 瞳孔对光反射迟钝或消失，见于昏迷者 两侧瞳孔散大并伴有对光反射消失为濒死状态的 表现
皮肤和黏膜
皮肤颜色
发绀：血中还原Hb(即“去氧Hb”，呈蓝紫 色)的绝对量增多(超过50g/L)即可在毛细 血管多的部位(例如舌、唇、面颊、肢端尤 以指甲)呈现发绀。如严重贫血者其还原H b达不到50g/L，则不能显示发绀
皮肤和黏膜
皮肤颜色
黄染：
血液中胆红素浓度>34.2umol/L

溶血性黄疸：为非结合性胆红素，呈浅柠檬色 肝细胞性黄疸：既有结合胆红素，又有非结合胆 红素，皮肤黄染呈浅黄到深黄色 阻塞性黄疸：胆汁中的胆红素反流入血，皮肤呈 暗黄色，完全阻塞者呈黄绿色
是由于呼吸中枢的兴奋性 降低。见于中枢神经系统 病变，如脑炎、脑膜炎、 颅内压增高、糖尿病酮中 毒及巴比妥中毒