SG－A004
工程名称分项工程名称
验收部位施工单位
项目负责人专业工长施工班组长
工作介质工作温度
吹洗（扫）介质检查方法取样观察
施工单位检查
评定结果
项目专业质量检查员：项目专业质量（技术）负责人：年月日
监理（建设）
单位验收结论
监理工程师（建设单位项目技术负责人）：年月日
四川省建设厅制
SG—A004填写说明
一、本表为设备管道吹洗（扫）记录表，本表需经监理（建设单位）工程师审查认可。

施工单位应当在吹洗（扫）之前通知监理（建设单位）工程师审查。

监理（建设单位）工程师必须旁站监理，在核对本表填写的数据无误后，签署结论性意见。

二、填写要求：
1．本表所列各项应完整填写，不得缺漏。

2．给水管道、消防管道、热水管道在系统试压后交付使用前必须做吹洗（扫）试验。

3．吹洗（扫）试验必须持续整个系统。