适应症：凡确诊或高度可疑的急性肺栓塞，又无抗凝治疗绝 对禁忌症者皆应给予抗凝治疗。
禁忌症：近期脑出血、活动性胃肠道出血，肝肾功能不全等。
根据APTT使用普通肝素
APTT 基础 APTT <35s (INR<1.2) 35-45s (1.2-1.5) 46-70s (1.5-2.5) 71-90s (2.3-3.0) >90s (INR >3)
• 通气扫描：用放射性惰性气体（133Xe）或放射性气溶胶（雾化的 99mTC-DTPA）作气道显相，根据放射性分布估计肺局部通气情况。 通气扫描可辅助灌注扫描诊断肺栓塞。
同位素通气和灌注扫描 的评估
高度可能：① QD≥2L/S，V与CXR正常；或QD＞VD或CXR； ② QD≥2S或1L，V和CXR正常。PE可能性为87%
心肌损伤的表现：肌钙蛋白升高
危险分层有助于决策最佳诊断措施和治疗方案
PE危险分层与相关诊治
诊断策略
可疑高危：心超,ECG 可疑非高危：以D-二聚体检查筛选是否行
CTPA检查，
治疗
治疗原则： 溶栓或抗凝 缓解血栓栓塞所致的心肺功能紊乱 恢复和维持循环血量及组织供氧 防止复发
治疗原则---取决于病情的严重性
2. 血栓形成的条件和危险因素
静脉血管内皮损伤
手术 曾患VTE 外伤 中心静脉导管
2. 血栓形成的条件和危险因素
高凝状态
肿瘤 肥胖 雌激素（避孕/替代疗法） 家族史 炎性肠病 全身感染 肾病综合症 血栓形成倾向
血栓形成倾向
活化蛋白C抵抗 凝血酶原基因突变 抗凝血酶缺乏 PC & P缺乏 肝素诱导性血小板减少 抗磷脂综合症 同型半胱氨酸血症 狼疮抗凝剂
通气 、弥散力
低氧血症
分级 表现
临床表现
1 2
--------症状 3
4
在大运动量时发生呼吸困难 上 2 层楼或平地轻负荷步行出现呼吸困难 缓坡不负荷步行，上 2 层楼或平地轻负荷步行出现呼吸困难 平地走路呼吸困难
5
静息下呼吸困难
气短或呼吸困难（80%~90%）
胸痛（40%-70%）
咳嗽（20%-37%）
径/左心室前后径>0.6，或右心室壁运动幅度<5mm
肺栓塞诊断
肺栓塞的诊断率<实际发病的1/3。 如何提高诊断率？
提高认识，强化意识 表现多样化，改变一过性，对突发的原因不明气短要仔
细检查，尤其是对具有易患因素者更不能轻易放过 熟悉筛选手段：CTPA、 D-dimer 、ECG、心超等
解读2008年ESC新PE指南
滴），既可解除支气管痉挛，又能扩张肺血管
溶栓疗法
目的：(1) 溶解肺动脉内血栓，迅速降低肺动脉压，改善右心功能 (2) 减少/消除对左室舒张的影响，改善左心功能及心源性休克 (3) 改善肺灌注，预防慢性肺动脉高压及远期预后 (4) 溶解深静脉血栓、防止反复栓塞。
指征： 高危PE
溶栓时机：本次症状加重或证实栓子脱落在30天之内，但越快越好，最好在 48小时内，无溶栓禁忌证。
无诱发因素的VTE者，称特发性VTE， 其防治有一定的特殊性
3. 病理生理
血流动力学的变化
急性右心衰
肺栓塞 肺血管阻力 右心负荷
呼吸功能改变
心排血量 休克
死腔通气：VD/VT, V/Q>0.8, 生理分流 PaO2 ；
通气 PaCO2 呼碱
栓塞部位肺泡表面活性物 肺泡塌陷 支气管痉挛 气道阻力
静脉血栓栓塞症（VTE)：深静脉血栓症（deep venous thrombosis, DVT)+肺栓塞（pulmonary embolism, PE)
特征：发病率高、病死率高、误诊率高
2. 血栓形成的条件和危险因素
Amplification
Vascular Injury Activation of Platelets
盆腔静脉造影
肺动脉造影
确诊肺栓塞最可靠的金标准
直接征象
肺动脉主干及分支腔内造影剂充盈缺损
血管截断征
间接征象
局部肺野无血流灌注
肺动脉分支充盈或排空延迟
累及血管增粗、扭曲，肺动脉高压征象
禁忌证：优维显过敏，严重心律失常、肝肾功能不全、高血压、发热、糖 尿病、洋地黄中毒、凝血机制障碍、甲亢
对所有确诊PE,均要进行抗凝基础治疗，至少5天。同时常规 评估急性PE患者是否合适溶栓治疗
急性高危PE：早期溶栓,基础抗凝选用LMWH 高危怀疑PE:在未确诊之前先于大剂量肝素或低分子肝素
(LMWH)治疗，一旦确诊立即溶栓 非高危患者怀疑PE，可以先抗凝治疗，再进一步明确诊断，
不需溶栓
对于临床高度怀疑PE者，推荐在等待诊断结果同时进行抗凝 治疗
咯血（11%-30%）
心悸（10%-18%）
其他：烦躁不安、惊恐、濒死感（55%），重症可 见晕厥（10%-20%）或休克见于少数较大栓塞者
4. 临床表现----类型
急性肺心病：栓塞多在两个肺叶以上 猝死 胸痛-----肺梗塞 “一过性”不能解释呼吸困难 慢性反复肺栓塞：主要表现为肺动脉高压及慢性右
禁忌症
绝对禁忌症为活动胃肠道出血，6个月内有活动性内出血或自发性颅内出血，近二 月内颅内出血及颅、脊柱手术者
相对禁忌症：近10天内大手术或分娩；近期消化道出血；肝肾功能衰竭；重症高 血压。以及心内膜炎、出血性疾病、妊娠、左房血栓，糖尿病出血性视网膜病变， 明确慢性栓塞性肺动脉高压而无近期新发肺栓塞等。
心功能不全
临床表现-------体征
呼吸急促 心动过速 血压变化，严重时可出现血压下降或休克 肺部可闻及哮鸣音和（或）细湿罗音 肺动脉高压体征体循环淤血及右心衰竭体征 其他：紫绀、发热、胸腔积液 下肢静脉血栓
辅助检查
动脉血气分析 心电图 血清学检查：D-dimer、心肌酶谱、BNP、自身抗体、凝血因子等 同位素通气和灌注扫描 胸部X-线及CTPA 肺动脉造影 超声心动检查 下肢深静脉血栓：超声多谱勒、CT、静脉造影、静脉核素显影
注：溶栓治疗因剂量固定，无须实验室监测。溶栓完毕常规给以肝素 和华法令抗凝治疗6个月。
2008ESC指南
急性PE: 系统给药溶栓 推荐短程给药（2小时滴注），而不是长
程给药(24小时滴注)
抗凝治疗
目的：防止血栓发展和新血栓形成。可使复发率由40%降至 20%，病死率由26%降至6~8%。无肺动脉高压的小块肺栓 塞，溶栓的风险可能大于获益，因此抗凝治疗是其首选。
血气分析
肺血管床阻塞15%以上就可以出现低氧血症 多数急性PE患者，动脉氧分压小于80mmHg，
有过度通气，低碳酸血症，动脉二氧化碳分压 下降。
ECG
同位素通气和灌注 扫描
特点：无创、安全、简便及敏感，筛选检测。
• 灌注扫描：99mTC标记聚合人血浆白蛋白（MAA）颗粒作显相剂，其 直径为10~100m，肺栓塞区呈灌注缺损。其敏感性高（90~95%）， 但特异性差，故灌注阴性时排除意义较之灌注阳性的意义大。
并发症：穿刺静脉损伤、形成血肿，血栓性静脉炎，心包填塞，导管断裂， 肺出血，咯血，心律失常，心力衰竭，栓子脱落再次肺栓塞，死亡
超声心动检查
直接征象：肺动脉内或右心血栓 间接征象：肺动脉高压、肺原性心脏病等。 确定征象：直接征象＋肺原性心脏病表现＋肺动脉高压征象 可能征象：急性肺原性心脏病表现＋肺动脉高压征象 可疑栓塞：肺原性心脏病表现 肺原性心脏病的UCG表现为右心室运动功能减弱，右心室前后
例3：某男 44岁 因“肺部阴影”辗转于多家医院，被诊断为肺 炎、结核、肿瘤，拖延了好长一段时间，最终开胸活检证实：肺 部阴影实际上为肺栓塞引起的肺梗死
高发病 高病死-----却“多发而少 见”
各种外科手术、创伤、内科疾病以及卧床等均是 发生VTE的重要危险因素
几乎所有的住院患者至少存在一项；40%的住院 患者存在三种及以上的VTE危险因素
内容
概述：定义、病因 病理生理 临床症状 诊断 治疗
1. 定义
肺栓塞：不同来源栓子堵塞肺动脉及其分支导致肺循环障碍而出 现的临床综合征。其中，发生肺出血或坏死者称为肺梗塞
肺血栓栓塞症:指来自静脉系统或右心的血栓脱落堵塞肺动脉及 其分支，引起肺循环和呼吸功能障碍的一种临床和病理综合症
例1：某女 56 岁 反复黑懵发作两次，入院心内科。入院第三 天凌晨4时左右，患者起床上厕所，突然跌倒，意识丧失，数分 钟后被护士发现时已心跳、呼吸停止，抢救无效死亡。尸检：左 右肺动脉干见大块血栓阻塞
例2：某男 67岁 因髋部手术住骨科病房，手术顺利，但患者于 术后第7天晚上发作胸闷、气促，给予吸氧后缓解，次日晨7时， 患者又复胸闷加重，再次吸氧无缓解，于九时左右气促加剧，紫 绀，血压下降，给予面罩吸氧、强心、血管活性药等综合治疗， 抢救无效死亡。尸检：肺栓塞
超声多普勒：对股、腘静脉血栓较敏感，而腓肠肌及盆腔 静脉可靠脉、股浅静脉 血栓形成
周围型：腘静脉、胫后、胫前和腓静脉血栓形成 混合型：髂静脉和全下肢深静脉血栓形成
下肢深静脉CT检查
静脉造影：诊断深静脉血栓的金标准，但可加重静脉炎或疼痛，甚而促使血栓 脱落而形成新肺栓塞，故现已较少应用，应慎重选用。 静脉核素显影：用99mTC标记白蛋白在足背静脉注射，通过动态追踪及静栓显 像（99mTC-MAA粘附于血栓上），判断有无梗阻及侧枝形成，并可确定血栓部 位。与静脉造影相比，其准确性约为85~90%。 肢体阻抗血流图
And Coagulation
Xa Thrombin (IIa)
2. 血栓形成的条件和危险因素
VIRSHOW 三联征 血流淤滞 静脉血管壁损伤 高凝状态
2. 血栓形成的条件和危险因素
•血流淤滞
•年龄>40y •卧床或活动减少 •静脉曲张 •急性心梗 •充血性心力衰竭 •中风和瘫痪 •脊髓索受损 •血液高粘稠综合症 •多种血细胞增多症 •麻醉 •严重COPD