保障类别：批次：受理编号：市区轮候号：申请时间年月日附件 1桂林市公共租赁住房申请家庭情况核定表申请人姓名：联系电话：身份证号码：户籍地址：区路号房属：街道办事处（乡镇）社区居委会居住地址：区路号房属：街道办事处（乡镇）社区居委会桂林市住房和城乡建设委员会监制填表须知一、本表封面及表中第 3 至 8 页中内容由申请家庭按要求如实填写，封面中“保障类别、批次、受理编号、市区轮候号”由工作人员统一填写；第9 页由街道办事处（乡镇政府）、城区民政部门和市住房保障管理部门填写。
二、本表用蓝色或黑色钢笔或签字笔填写，字迹工整。
表格填写一式一份。
三、申请家庭成员收入情况应如实填写，申请家庭成员较多，家庭成员个人收入情况申报表不够，可复印空白表填写。
四、申请公共租赁住房保障应提供以下材料（核原件收复印件）：1.《桂林市公共租赁住房保障申请家庭情况核定表》一份；2.申请人及家庭成员身份证（正反面印在一张纸上）各一份；3.申请人及家庭成员户口簿（首页、本人页、变更页印在同一纸张上，正面是首页和本人页，背面是变更页）各一份；4.已婚的提供结婚证明，离异的提供离婚证、离婚协议或法院判决书及未再婚证明，适婚年龄未婚的出具未婚证明；5.现住房所有权证（包括房屋所有权证、购房合同、拆迁补偿协议等证明材料）或租赁合同、租赁住房产权证、房屋产权所有人身份证；6.家庭成员中有残疾人的情况下提供由残联出具的残疾证；7.收入证明材料：属于城市最低生活保障家庭成员的，由民政部门出具的低保证明材料；离退休人员需提供由管理部门出具的领取离退休费的有关凭证；失业人员需提供由管理部门出具的领取失业保险金期限、标准的证明；领取养老保险金人员需提供养老保险金领取凭证；非城镇户籍人员需出具在户籍所在地的农田及收入情况；8.拥有车辆的需提供车辆行驶证；9.非城镇户籍人员及外地户籍人员需在户籍所在地出具房产信息；10.申请家庭成员个人缴纳五险一金的，提供缴纳证明；11.其它根据情况需提供的证明材料。
五、未按要求填写、未按要求提供相应材料的，将对保障性住房资格的取得造成影响。
六、申请人对所填报的内容及所提交的相关资料的真实性负责。
任何以弄虚作假、瞒报、故意隐瞒等方式获取保障的，一经查实将取消保障资格，并且全体申请家庭成员 5 年内不能再申请社会保障性住房，情节严重的将追究相关法律责任。
申请承诺书本人及家庭共同申请人做出如下承诺和声明：一、本人及共同申请人已熟知申请桂林市公共租赁住房的有关规定，保证如实填写表格的内容和提供的所有申请材料真实有效，若有弄虚作假或虚报、漏报或瞒报家庭人口、收入、资产、住房等情况，或有伪造相关证明材料，或有伪造签名（印章），同意被取消申请资格，五年内不得再次申请，并被依法追究相关责任，情节严重同意按照有关规定接受行政或刑事处罚。
二、本人及共同申请人名下的房产、车辆等已进行如实申报，不存在权属纠纷。
三、本人及共同申请人同意在申请或轮候期间家庭人口、收入、住房等发生变化的，在 30 日内向住房保障部门如实申报，并积极配合住房保障管理部门会同有关部门对申报情况进行核实。
四、本人及共同申请人同意承诺，购买、受赠或者继承其他房产后，在规定时间内退出公共租赁住房，退还管理或产权单位。
五、本人及共同申请人同意并授权，住房保障管理部门在审查资格条件时，向有关部门（如房产、公积金、社保、税务、公安、银行、证券交易所等）、工作单位和个人收集、核对本人及家庭成员信息资料；同意并授权拥有本人及家庭成员个人信息、资料的单位（部门）或个人，向有关审查管理部门提供本人及家庭成员的相关信息资料。
六、承诺人由家庭成员共同推荐，代表全体共同申请人将严格遵守以上承诺，并承担违反承诺的责任和后果。
承诺人签名（签章）时间：年月日家庭基本情况与申请姓名性身份证号婚姻户籍地户籍工作单位及职业月收入人关系别状况性质申请人家有无低□有，低保证号，低保保障人数，低保类别。
庭保人员□无。
特有无残□有，残疾证号，残疾等级，残疾类别。
殊疾人员□无。
成员其他特□家庭中有城市见义勇为、劳模人员□家庭中有军烈属情□家庭中有男年满 65 岁或女年满 60 岁人员□属“渔民上岸”安置户况殊人员□属市重大项目需拆迁安置的承租户申请保障方式□租赁补贴□实物配租填写说明：1.申请家庭成员包括：申请人、配偶、未婚且未满30 周岁子女。
申请人为家庭申请人代表，由申请家庭成员共同推举年满 18 周岁且具有完全民事行为能力。
2.婚姻状况：填写“未婚”或“初婚” 、“再婚”、“离异”、“丧偶”。
3.户籍地：填写户籍所在市、县。
例：户籍在桂林市，填写“桂林市”；户籍在灵川县，填写“桂林灵川”。
4.户籍性质：根据户籍性质填写“城镇”或“非城镇”。
5.工作单位及职业：在职职工填写所在单位和职业种类；下岗或失业人员填写原工作单位，注明已下岗或失业；无业人员填写无工作单位；学生填写就读的学校。
6.月收入：家庭中享受低保待遇成员填写月低保金额度，其他成员填写月收入。
7.特殊情况人员：如属于的请在“□”内打“√”，填写相关内容。
如不属于的请在□内打“×”。
8.申请保障方式：在选择类型的“□”内打“√”。
“租赁补贴”是指向保障户发放租赁住房补贴，由其自行到市场上租赁住房。
“实物配租”是指向保障户直接提供住房，并按照相关租金标准收取租金。
家庭住房及资产情况家庭成员自有房产情况现住房情况家庭财产情况桂林市使用性质□有区内房建筑面积屋坐落桂林市使用性质□无区外房建筑面积屋坐落居住地址：居住房屋属：□承租公共租赁住房□承租单位自管公房□借住亲友产权房□承租单位宿舍□承租市场住房□承租其它住房地址承租公共租赁住房或单位自管公产权人房填写房屋情况使用面积月租金是否拥有车辆：□有（车牌号：，品牌型号：）□无其他应申报的家庭财产：1. 家庭存款元2. 其他财产对申请人、共同申请人家庭成员情况查档登记（房管处填写）姓名与申请人关系1：产权人，房屋座落建筑面积㎡，产权证号住房备注情况2：产权人，房屋座落建筑面积㎡，产权证号备注填写说明：1.家庭成员自有房产情况是指家庭成员名下拥有房屋产权情况，范围涵盖全国。
填报时分别按“桂林市区内”和“桂林市区外”填写。
使用性质：填写“住宅”或“非住宅”。
2.现住房情况：请在□内“√”，如承租公共租赁住房或单位自管公房的，需填写相应房屋情况，其它类别无需填写房屋情况。
3.家庭财产情况：其他财产填写家庭中价值较大的财物。
家庭成员个人收入情况申报（3-1）申报人姓名身份证号就业情况工作单位单位性质劳动（工作）合同时限年月日至年月日项目明细月收入额年收入额低保金（仅享受低保待遇人员填写）申报工薪收入当月前一离退休金、失业保险金、养老保险金年度赡养费、抚养费个人收入在职人员由所在单位缴纳的单位部分状况住房公积金列表其他所得本人保证所申报个人收入状况属实，如有虚假，原承担一切责任。
特此承诺。
本人签名：合计：年月日缴纳五险一金情况□单位缴纳，□自己缴纳，□不缴纳其他需说明的情况我单位为申请人出具的就职及收入证明真实有效。
若我单位为申请人出具虚假证单位声明明，愿意接受上级主管部门或监察部门依法追究我单位主要领导和相关人员的责任，构成犯罪的提请司法机关依法追究刑事责任。
所申报收入状况属实，特此证明。
所申报收入状况属实，特此证明。
单位审核意见经办人：社区居委会经办人：审核意见单位盖章：单位盖章：年月日年月日填写说明：1.家庭成员个人收入情况申报表按一人一份填写，此表不够，可自行复印空白表填写。
2.“就业情况”栏填写：在职、退休、失业、其他等。
3．“单位性质”栏填写：行政机关、事业单位、企业、社会团体及其他。
其中企业包括国有企业、集体企业、股份合作企业、联营企业、有限责任公司、股份有限公司、私营企业、外商投资企业、港澳台商投资企业、其他企业等。
4．在职人员工薪收入包括工资、奖金、年终加薪、劳动分红、津贴、补贴。
不包括基本养老保险费、基本医疗保险费、失业保险费、工伤保险费、生育保险费等社会保险费和住房公积金。
5.其他所得包括其他劳动所得及财产性收入。
6.单位审核意见或社区调查意见：申请人收入由用人单位核定的，由单位出具审核意见；申请人收入经社区调查核实的，由社区出具审核意见。
家庭成员个人收入情况申报（3-2）申报人姓名身份证号就业情况工作单位单位性质劳动（工作）合同时限年月日至年月日项目明细月收入额年收入额低保金（仅享受低保待遇人员填写）申报工薪收入当月前一离退休金、失业保险金、养老保险金年度赡养费、抚养费个人收入在职人员由所在单位缴纳的单位部分状况住房公积金列表其他所得本人保证所申报个人收入状况属实，如有虚假，原承担一切责任。
特此承诺。
本人签名：合计年月日缴纳五险一金情况□单位缴纳，□自己缴纳，□不缴纳其他需说明的情况我单位为申请人出具的就职及收入证明真实有效。
若我单位为申请人出具虚假证单位声明明，愿意接受上级主管部门或监察部门依法追究我单位主要领导和相关人员的责任，构成犯罪的提请司法机关依法追究刑事责任。
所申报收入状况属实，特此证明。
所申报收入状况属实，特此证明。
单位审核意见经办人：社区居委会经办人：审核意见单位盖章：单位盖章：年月日年月日填写说明：1.家庭成员个人收入情况申报表按一人一份填写，此表不够，可自行复印空白表填写。
2.“就业情况”栏填写：在职、退休、失业、其他等。
3．“单位性质”栏填写：行政机关、事业单位、企业、社会团体及其他。
其中企业包括国有企业、集体企业、股份合作企业、联营企业、有限责任公司、股份有限公司、私营企业、外商投资企业、港澳台商投资企业、其他企业等。
4．在职人员工薪收入包括工资、奖金、年终加薪、劳动分红、津贴、补贴。
不包括基本养老保险费、基本医疗保险费、失业保险费、工伤保险费、生育保险费等社会保险费和住房公积金。
5.其他所得包括其他劳动所得及财产性收入。
6.单位审核意见或社区调查意见：申请人收入由用人单位核定的，由单位出具审核意见；申请人收入经社区调查核实的，由社区出具审核意见。
家庭成员个人收入情况申报（3-3）申报人姓名身份证号就业情况工作单位单位性质劳动（工作）合同时限年月日至年月日项目明细月收入额年收入额低保金（仅享受低保待遇人员填写）申报工薪收入当月前一离退休金、失业保险金、养老保险金年度赡养费、抚养费个人收入在职人员由所在单位缴纳的单位部分状况住房公积金列表其他所得本人保证所申报个人收入状况属实，如有虚假，原承担一切责任。
特此承诺。
本人签名：合计年月日缴纳五险一金情况□单位缴纳，□自己缴纳，□不缴纳其他需说明的情况我单位为申请人出具的就职及收入证明真实有效。
若我单位为申请人出具虚假证单位声明明，愿意接受上级主管部门或监察部门依法追究我单位主要领导和相关人员的责任，构成犯罪的提请司法机关依法追究刑事责任。