悬挑式脚手架验收记录
单位工程名称：
验收时间：
年月日
设计高度： 序 号 项目
验收高度： 验收标准及记录
搭设方案有设计计算并履行了审批手续：
方案内容具体详尽，能指导施工： 1 管理
搭设前必须进行安全技术书面交底：
搭设人员有合格的资格证书：
顺直，无裂痕，无焊接接头，无严重锈蚀：
设计外径 钢
mm 管
设计壁厚
无弯曲、无裂缝、无焊接接头及严重腐蚀：
钢
设计规格
测量记录
管
直径 cm
立
壁厚 cm
柱
毛 禁止使用青嫩、枯脆、裂缝、虫蛀及腐烂竹竿：
2
材
竹 木材应顺直、不得使用腐朽、虫蛀、和有枯节的材料：
质
或 木 木竹做支撑时，其小头直径应
测量记录
材 不小于 80 cm
禁止钢竹、钢木或木竹混支；
立柱高度超过 4m 时，禁止使用木竹材料作支柱：
7cm
头直径
大横杆
不小于 小横杆
8cm
钢管垂直稳立在铁制支座及垫木或混凝土块、槽钢上并扣扫地杆：
钢管架
立杆应参差布置，使相邻立杆接头部位错开； 立杆纵距不得大于设计纵距，设计纵距为： m
立 4杆
木架
里、外立杆净距不得大于设计净距，设计净距为： m
挖洞，洞底垫砖石，埋深不小于 30-60cm 无法挖洞的硬币地面，应绑扫地杆： 立杆纵距不得大于设计纵距，设计纵距为： m
年月日
1
管理
临时用电施工组织设计（或临时用电安全技术措施）符合
规范要求
安装人员有合格的资格证书
安装之前有安全技术书面交底
现场电工有合格的资格证书
2
配
建筑材料的耐火等级不低于 3 级
电
天棚不低于 3 米，门的开向符合规定并有锁
室
自然通风良好、并有防止雨雪和动物出入的措施
配电屏（盘）四周维护通道
有安全用电的扑救电气火灾的技术措施
年月日
设计高度：
序号
项目
1
管理
2
场地
材 3质
钢管 圆木
验收高度：
验收标准及记录
搭设措施或方案内容详尽具体能指导施工：
搭设前有安全技术交底：
架子专业公司资格证号：
填平夯实，有排水措施：
搭设方案对基础有特殊要求的应符合方案：
外径不小于 48mm
壁厚不小于 3.5mm
外观无弯曲、裂缝及严重锈蚀
立杆
圆木小 剪刀撑
防 架体外侧设防护栏杆踢脚板： 护 架体外侧挂密目网严密围护： 7 措 架体最下一步内侧与外墙面之间不得有缝隙： 施 架体作业层下应用平网封闭严密：
上下 8 通道 应设置安全可靠的通道供作业人员从楼面上下，通道口应按规定设置防护
9 其他 上下悬挑架的通道口及架体内悬挂安全标志牌和限定施工荷载标牌 验收意见：
验收人员签字：
搭设公司盖章： 搭设人员签字：
注：本表根据我省悬挑式脚手架多为钢管搭设为主而设计，当用其它材料如型钢时，应根据悬挑架的
搭设方案进行验收，表中在材质和室外部分已预留了“其它”两栏，如不够，可用纸另外记录，并履
行签字手续，作为本表的附件一同存档。
落地式脚手架验收记录
单位工程名称：
验收时间：
箱
箱内工作零线、保护零线应有各自的端子板
进出线整齐并符合有关规定
5
接地 及重 复接 地和 专用 保护 零线
6
照 明 电 路
7
自 备 电 源
8
其他
验收意见；
配电箱与开关箱的距离 设计对总接地的要求 总接地的实际做法 专用保护零线的选用 专用保护零线的引出 重复接地 配电屏（盘）、配电（开关）箱及用电器具的外露 金属部分应与专用保护零线可靠连接 接地电阻符合规范要求并有测定记录 照明系统中的每一个单相回路应有独立的隔离开关、 熔断器及漏电保护器 导线的选用应有计算并附各有关规定 照明器的选用应按环境条件确定 安全电压变压器的选用应符合规范要求（双绕组型）
搭 固定 间
设环 距
两环之间的距离：设计值 m 挑杆末端距第二环的出头距离：设计值 m
挑杆不得接长使用：
悬挑式脚手架验收记录续表
杆距设计值(m)
立杆纵距：
杆 里外立杆净距：
室 件 斜杆距离：
外 搭 里、外立杆顺直，相邻接头错开 4 搭 设 大横杆等均应符合规定
设
斜杆与外墙面换角度不大于 30°
并下端固定
室内有砂箱和适合扑救电气火灾的灭火器
3
电杆材质和规格
规定；
实际使用；
横担材质及规格
规定；
实际使用；
配 架 的接头数不得超过该层导线条数
线 线 的 50%、且一根导线在一个档距内只允许有一个接头 路 路 架空线路高度距地面不小于 4M
架空线所用导线材质及截面
网
挂
网的张挂必须平整：
网的系结材料设计为：
验收意见：
实际使用：
实际使用
验收人员签字：
安装搭设人员签字：
模板工程验收记录
单位工程名称：
验收时间：
年
月
日
验收部位： 序
项目 号
施工方案详尽具体，能指导施工：
支模高度（m）： 验收标准及记录
现浇砼模板的支撑系统有设计计算：
1
管理
方案审批手续：
安装之前的安全技术交底。
里、外立杆净距不得大于设计纵距，设计纵距为： m
杆 小横杆
件 5搭
设
杆件 搭接
里端离墙面不大于 15cm： 钢管架外端出扣件 10cm 以上，木、竹架出大模杆 20cm 以上：
木架立杆搭接长度不小于 1.5m 钢管架立杆接长应使用对接扣件，不能采用搭接的方法接长
杆
木架大横杆搭接长度不小于 1.5cm：
间 设计规定 距 实际尺寸
纵向 m 纵向 m
横向 m 横向 m
垫 设计规定 板 实际使用
纵向水平拉杆
设
测
支
3
横向水平拉杆
计
量
柱 纵向斜撑
规
记
横向斜撑
定
录
底部不能用砖垫高
木方料、不得使用腐朽、虫蛀、和有枯节的材料：
支 大模板存放应有防倾倒措施： 4
模 支模高处作业安全防护措施符合规范要求：
模板上堆料应均匀，施工荷载不超过规定要求：
搭设公司盖章： 搭设人员签字：
安全网验收记录
NO:
单位工程名称：
验收时间：
年
月
日
设计高度：
验收高度：
序号
项目
验收标准及记录
安装搭设方案内容详尽具体能指导作业：
1
管理
安装搭设人员有合格的资格证书：
安装搭设之前有安全技术书面交底：
生产厂家：
商标：
检验报告编号：
日期：
同一张网上的同种构件的材料、规格和制作方法必须一
作业 上下作业面应有安全可靠通道： 5 通道 在模板上运送砼应有走道垫板，垫板应当稳固。
钢管 钢管支模架扣件的使用应符合设计或规范要求： 6 扣件 钢管扣件不得隔步设置，不得遗漏，应逐个拧紧。
验收意见：
验收人员签字：
安装搭设人员签字：
施工用电验收记录
单位工程名称； 序号 项目
验收标准及记录
验收时间；
测量记录 测量记录
2 材质
mm
扣
无损伤无裂缝
件
无滑丝，螺栓扭力矩以 4kg 为宜
其
它
杆距设计值(m) 架
立杆纵距： 体
里外立杆净距： 搭
里、外立杆上下均应顶紧： 设
大横杆等均应符合脚手架的搭设规定：
实测值(m)
挑杆
室
间距
内 3
材
部 挑
质
分
杆 挑杆
设计值(m)
实际值(m)
设计规定
实际使用
第一环距建筑物边缘的距离：设计值 m
照明灯具的网罩、反光罩等外露金属部分应与专用 保护零线可靠连接
室外、室内照明线路的敷设应符合规范的要求， 临时设施内的开关电器及安装应符合规范要求 有安全技术操作规程及防火安全措施 发电机组应采用三相四线制中性点直接接地系统、并须 独立设置、接地电阻值符合规范要求并有测定记录 发电机组的排烟管道必须伸出室外 室内严禁存放贮油桶 室内有砂箱和适合扑救电气火灾的灭火器 安全标志牌
安全网验收记录续表
网
下端大横杆与地面的间距不得大于 10cm：
架
网架平面与作业面边缘的最大间隙不大于 10mm：
密
杆
立杆的固定设计为：
4
目
件
实际：
网
架
立杆的间距设计为（m）：
设
实测（米）
安装平面应垂直于水平面：
网
网的周边必须与支架贴紧：
密
的
网的拼接必须严密，不得出现中断或漏洞：
5
目
张
网的所有接点都必须固定，不得遗漏或隔步固定：
其
它
脚 脚手板材质不得有枯脆、虫蛀、腐烂等现象：
5 手 脚手板满铺，四角用铁丝扎牢
架 不得出现有探头板的现象
拉接点应设置在框架梁或楼板附近等
具有较好抗水平作用的结构部位，并应
与架体垂直，尽量拉在立杆与大横杆交
拉 接处 6 接 水平距离(不大于 7m)
垂直距离(不大于 4m)
设计材质
实测值(m) 实际使用
必须加防护套管
在建筑物内的配电电缆、宜水平沿墙敷设
距地高度不得小于 1.8M
线路出入或临近在建筑物时应有有效的过道保护措施
施工用电验收记录续表
4
制造箱体的材料