贵港市xx区新型农村合作医疗疾病转诊证明
年 合作医疗 证号 家庭地址： 就诊日期 病情摘要 年 户主 姓名 乡（镇） 月日 村 患者 姓名 屯 就诊机构（章） 性 别 年 龄 月 日
初步诊断 处理意见 主管院长： 区级新农合审核意见： 负责人： 科主任： （章） 审核人： 接诊医师：
贵港市xx区新型农村合作医疗疾病转诊证明存根
年 合作医疗 证号 家庭地址： 就诊日期 初步诊断 主管院长： 科主任： 年 户主 姓名 乡（镇） 月 日 村 患者 姓名 屯 性 别 联系电话： 年 龄 月 日
就诊机构（章） 拟转诊机构 接诊医师：
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