抗心律失常联合用药
• 基础疾病和诱发因素的治疗十分重要 • 在心律失常急性发作期： －不主张续惯用药联合应用抗心律失常药， 避免不良的药物相互作用和促心律失常作用 －在一种抗心律失常药无效后，下一项考虑一般是 电转复 －只有顽固的反复发生的恶性心律失常才考虑联合 用药 • 伴有器质性心脏病预防恶性心律失常复发常合用β阻 滞剂
血流动力学稳定的宽QRS心动过速
抗心律失常药物的应用 • 普鲁卡因胺： ——心功能正常时稳定单形室速的可选药物之一 • 索他洛尔： ——非首选药物 ——可用于持续单形室速 ——1－1.5mg/kg静注后10mg/min静脉维持 ——Tdp发生率0.1%，因需缓慢输注应用受到限 制
室性心律失常的治疗
室性心律失常的治疗
AMI合并室早、短阵室速
• 在应用抗血小板、β阻滞剂、ACEI治疗前被认 为是VF先兆 • 现代流行病学资料没有显示短阵室速能明确增 加持续VT、VF • 除非导致血流动力学恶化，否则不治疗
病例1
立即建立静脉通路。拟给患者使用静脉胺 碘酮。在准备药物的过程中患者突然两 眼上翻，意识不清，听诊心音消失，心 电监测为室颤。立即进行心肺复苏，同 时准备除颤器。给予除颤（单向波） 360J除颤未成功。持续心肺复苏中给肾 上腺素1mg静注，气管插管，然后再次 360J除颤仍未成功。
立即吸氧，行心电监测
问题
对这位患者下一步处理首先要做的是什么？ A. 12导联心电图鉴别是哪一种心律失常 B. 立即电转复 C. 评价血流动力学是否稳定 D. 建立静脉通道
心律失常处理程序
（心肺复苏指南）
急诊心律失常处理程序
血流动力学评价
稳定 不稳定
房颤 进一步评价和治疗
窄QRS心动过速 进一步评价和治疗
多形性室速： 一般血流动力学不稳定，可蜕变为室颤 血流动力学不稳定者应按室颤处理 血流动力学稳定者应鉴别有无QT延长 伴QT延长的扭转性室速 ——停止使用可致QT延长的药物 ——纠正电解质紊乱 ——静脉注射镁剂 ——临时起搏 ——异丙肾上腺素
室性心律失常的治疗
多形性室速： 不伴QT延长的多形性室速 ——病因治疗 ——缺血者可使用β-阻滞剂，利多卡因 ——其他情况可用胺碘酮（Ⅱb）、利多 卡因（Ⅱb）等 ——注意观察病情变化，当血流动力学 不稳定时及时考虑电转复
抗心律失常药物合理应用
心律失常处理的原则
• 要考虑的问题： ——是哪一种心律失常？ ——是否伴有器质性心脏病？ ——是否存在心肌缺血或心功能不全？ ——是否存在诱发因素？ • 处理的原则： ——基础疾病，基础状态和诱发因素的处理 ——循征医学的证据 ——相应指南的建议 ——与具体患者的情况相结合
处理心律失常不能只着眼于心律失常本身
胺碘酮在心肺复苏中应用证据
• ARREST研究胺碘酮改善院外心脏骤停患者入院 存活率优于安慰剂 • ALIVEY研究证实胺碘酮改善院外心脏骤停患者 入院存活率优于利多卡因 • 另一项研究（Somberg JC等）证实治疗电转复 无效的无休止室速胺碘酮优于利多卡因
胺碘酮在心肺复苏中应用方法
经连续除颤+肾上腺素+1次除颤未能成功 ——胺碘酮300 mg（5mg/kg） iv， 然后除颤 ——仍无效10 ~ 15 分钟后， 追加150 mg（2.5mg/kg) ——室颤转复后，静脉维持
服用胺碘酮的随访
• 相关病史： ——有无乏力、呼吸困难或咳嗽、心悸晕厥、 视觉变化、皮肤改变、体重变化、感觉异常或 无力。 ——要询问用药的改变，特别是加用其它抗心 律失常药、华法令、β受体阻断剂和地高辛， 是否新置起搏器、ICD等。
服用胺碘酮的随访
• 体格检查： ——记录生命体征、皮肤颜色及其变化、脉搏 节律性、甲状腺有无肿大、肺罗音、肺动脉高 压和左心功能不全的体征、肝脏大小、有无神 经系统表现(震颤、书写困难或异常步态)。 ——如有视觉变化，应请眼科医生进行包括行 裂隙灯在内的全面检查。
长期处理原则
• 原发疾病和诱因的治疗 • 重点从长期预后的角度处理：根据循证 医学的证据预防各种事件的发生，包括 恶性心律失常事件 • 有所为有所不为
病例1
患者男性，65岁。2003年因胸痛诊为急性广泛 前壁心肌梗死。发病后7天于某医院行介入治 疗成功，放入支架一枚。以后患者一直感觉尚 可，偶有胸闷和气短。今日在家看电视时突然 心悸，呼叫急救中心后经救护车送来医院。 查体：发现脉率155次/分，律齐
口服胺碘酮的安全性
关于肝脏副作用： • 胺碘酮为脂溶性，需要溶酶增加其融解 • 静脉胺碘酮的肝脏副作用主要系吐温－80所致 • 除肝脏症状外，GPT明显升高。 • 可致命 • 需要立即停药，给予保肝作用 • 慢性口服者肝脏损害少见。应定期复查肝功
口服胺碘酮的安全性
关于用药后QT间期的改变
口服用药后心电图会出现QT延长，T波切迹， u 波明显， T 波振幅下降以至 ST 改变等现象， 这是药物效应的表现 虽然胺碘酮延长 QT ，但是使心肌复极趋于一 致。不宜以 QT 间期的值来决定是否减量或停 药 只有在发生低血钾，或与其他延长 QT 的药物 协同时，才有产生扭转性室速的可能
口服胺碘酮的安全性
关于心动过缓
• 口服胺碘酮后均会出现一定程度的心动过缓， 合用β-阻滞剂后更加明显 • 一定程度的窦性心动过缓，不合并症状，可以 观察，不要随意调整药物剂量 • 注意除外其它心动过缓的因素，如房室阻滞
关于停药和换药
胺碘酮的消除半衰期特别长 停药后胺碘酮的作用可以持续很长时间，以至 产生心律失常已经治愈，不必用药的错觉。 停药后立即换用其他抗心律失常药，不论在疗 效和副作用方面事实上是两种药的协同。随着 胺碘酮的逐渐排出，才能体现出后一种药的真 正作用。 注意不要立即更换可明显延长QT的药物（如 索它洛尔）
病例1
经再次除颤，患者转为窦性心律。以后 虽然一直使用胺碘酮，但用药早期患者 仍有反复的室速发作。需要电转复或追 加静脉负荷量才可恢复窦律。
问题
下一步如何处理？ A. 继续用静脉胺碘酮，等待其发挥作用 B. 停用胺碘酮，改换利多卡因 C. 在胺碘酮的基础上加用利多卡因 D. 在胺碘酮的基础上加用β－阻滞剂
利多卡因的评价
利多卡因在急性心梗中的应用
• 多中心随机试验利多卡因在急性心肌梗塞的应用评价 －－将症状出现<6小时的急性心梗随机分为利多卡因组及 非利多卡因组，同时接受链激酶及/或肝素治疗 －－利多卡因冲击量50mg/次，每2分钟一次，共4次。继之 静脉维持3mg/分维持12小时，2mg/分维持36小时 －－比较院内死亡率及室性心律失常发生率 －－利多卡因组VF发生率低（2.0%：5.7%），但有增加死 亡率的趋势 • Meta分析应用利多卡因没有降低VF的趋势，且有增加死亡案？ A.胺碘酮减为0.2/日，2周后减为0.2/日，每 周 5天 B.保持0.3/日，1月后复诊 C.停用胺碘酮，改普罗帕酮治疗 D.胺碘酮与美西律合用
胺碘酮长期口服的剂量
• 对恶性心律失常，应力争减少或消灭发作，不 要没有根据地一味减量 • 恶性室性心律失常需要的维持量一般比较大， 可以使用>0.2/日,但不要超过0.4/日 • 减量的步距不要太大，减量后要有一定的观察 期，一般要几个月的时间 • 不要频繁更改剂量
患者就诊时 的心电图
血流动力学稳定的宽QRS心动过速
处理步骤
• 若考虑为室上性心动过速伴差传，按室 上速处理，可用腺苷 • 有症状的单形宽QRS心动过速，可以考 虑同步电复律 • 也可用抗心律失常药
血流动力学稳定的宽QRS心动过速
抗心律失常药物的应用
• 建议使用胺碘酮（IIa) ——首剂150mg，10分钟 ——需要时可以重复 ——每日最大2.2g • 普鲁卡因胺或索他洛尔作为次选
急诊处理原则
• 原发疾病和诱因的治疗 • 终止心律失常：有些心律失常本身可造成非常 严重的血流动力学障碍，终止心律失常成了首 要和立即的任务。有些心律失常没有可寻找的 病因，如室上性心动过速，唯一的治疗目标就 是使其终止。 • 改善血流动力学状态：有些心律失常不容易立 刻终止，但快速的心室率会使血流动力学状态 恶化，减慢心室率可使病人情况好转，如快速 房颤、房扑。
口服胺碘酮的安全性
关于肺毒性 • 肺毒性最早期的表现是咳嗽,但病情进展时可出 现发热和呼吸困难。 • 胸部X线片显示局部或弥漫的浸润,一氧化碳弥 散功能较用药前基础检查下降支持诊断。 • 糖皮质激素治疗胺碘酮的肺毒性通常是有效的, 但一般应予停药。 • 目前临床实践中主张使用小剂量维持（≤0.4/ 日），肺毒性的发生率大大降低。
宽QRS心动过速 鉴别诊断 诊断不清
单形或多形室速
准备电转复
室上速 进一步评价和治疗
室速 心功能不好 电转复 胺碘酮 进一步评价和治疗
心功能好 电转复 普鲁卡因胺、胺碘酮
患者就诊时 的心电图
问题
所显示的心电图是哪一种心律失常？ A. 持续室性心动过速 B. 室上性心动过速伴差异性传导 C. 预激综合症伴旁路前传型心动过速 D. 心房扑动伴2：1下传，LBBB
病例1
经过使用静脉胺碘酮，口服倍他乐克等 治疗，患者病情最终稳定，室速发作逐 渐减少，于第4天后不再发作。患者因经 济问题不考虑安装ICD。在静脉，口服 完成2周共14克负荷量后，以0.3/日的剂 量口服5天出院。同时口服倍他乐克，阿 司匹林，苯那普利等。出院时心率64次/ 分，ECG QTc440ms
心肺复苏中药物应用地位
CPR和除颤在任何时候都是优先的措施，要尽量减少对 CPR的干扰 • 没有适当的证据证实在开始应用药物前应进行多少次 CPR循环和除颤，目前流程中的建议是专家共识 • 经过1-2次除颤和CPR后，VF/VT持续存在可考虑肾上腺 素及/或加压素 • 经过2-3次除颤和CPR以及血管活性药后仍为VF/无脉VT, 应考虑抗心律失常药物应用 • 给药时不要中断CPR