XXXXX万元
专业承包
单位
单位名称
XXXX
法定代表人
XXX
技术负责人
XXX
项目负责人
XXX
专职安全员
XXX
安全生产
许可证编号
XXXX
合同造价
XXXXX万元
劳务分包
单位
单位名称
XXXX
法定代表人
XXXX
技术负责人
XXX
项目负责人
XXX
专职安全员
XXX
安全生产
许可证编号
XXX
合同造价
XXXX万元
备注：如项目专业承建或劳务分包单位较多，可另页续填。
项目自评
序号
自评内容
自评情况
1
每月依据《建筑施工安全检查标准》（JGJ59）等进行自评
无 有
2
因安全生产工作受到住房和城乡建设主管部门奖励情况
（包括通报表扬、表彰奖励）
无 有
3
因安全生产工作受到住房和城乡建设主管部门惩罚情况
（包括通报批评、行政处罚）
无 有
4
建设主管部门和安监机构实施安全生产动态管理安全扣分情况
法定代表人（签名）：（公章）
年 月 日
建
设
单
位
审
核
意பைடு நூலகம்
见
（公章）
年 月 日
监
理
单
位
审
核
意
见
（公章）
年 月 日
开工日期
20XX年X月X日
竣工日期
建设单位
单位名称
XXXXXX
法定代表人
XXX
项目负责人
XXXX
监理单位
单位名称
XXXXXX
法定代表人
XXXX
总监理工程师
XXXX
施工
总包单位
单位名称
XXXXXXX
法定代表人
XXX
技术负责人
XXX
项目负责人
XXXX
专职安全员
XXXXX
安全生产
许可证编号
XXXX
合同造价
广东省建筑施工项目安全生产标准化
评定申请表
工程名称：
XXXXXXX工程
工程地点：
XXXXXXX
施工单位：
XXXXXXXX
监督机构：
XXX市工程建设安全监督站
广东省住房和城乡建设厅制
工程概况
工程名称
XXXXXXX工程
工程地点
XXXXX
施工
许可证号
XXXXX
建筑规模
XXXXXXm2
工程造价
XXXXX万元
无 有
5
落实建设主管部门和工程安监机构发出的安全整改通知情况
无 有
6
项目发生生产安全责任事故情况
无 有
7
项目负责人在施工现场工作时间符合要求的证明材料
无 有
施
工
单
位
考
评
申
请
本企业所施工的工程项目已经完工，现提交项目安全生产标准化自评材料，保证材料的真实性并愿意承担法律责任。自评总结如下：
优良 合格 不合格