操作失误：操作者在操作过程中发生的失误，是人失误的 基本类型；
制造失误：制造过程中技术参数不符、用料错误、不符合 图纸要求等；
维修失误：错误地拆卸、安装机器、设备等维修保养失误； 检查失误：漏检不合格的零部件，或把合格的零部件当作
不合格处理； 储存、运输失误：没有按照厂家要求那样储存、运输物品。
心理状态 软件状态
生理的（Physiological） 身体的（Physical） 病理的（Pathological） 药理的（Pharmaceutical） 心理的（Psychological） 社会心理的 （Psychosocial）
SHELL模型
标准 程序 规程
设备 工具 用品
第二节 人失误致因分析
人失误致因分析
Russell Ferrell ：作为事故原因的人失 误的发生，可以归结到下述三个方面的 原因
超过人的能力的过负荷 与外界刺激的要求不一致的反应 由于不知道正确方法或故意采取不恰当
的行为
人 失 误 致 因 分 析
影响个人能力的因素
硬件状态
生理状态 身体状态 病理状态 药理状态
遗漏或遗忘（Omission） 做错（Commission）
弄错 调整错误 弄颠倒 没按要求操作 没按规定时间操作 无意识的动作 不能操作
进行规定以外的动作（Extraneous Acts）
按生产阶段的人失误分类
设计失误：在工程或产品设计过程中发生的人失误，如设 计计算错误、方案错误等；
第二章 人失误与不安全行为
第一节 人失误概述
统计分析用事故连锁模型
不安全状态 起因物 加害物 事故
管
物
理
失
人
误
不安全行为
行为人
GB6441－86《企业职工伤亡事故分类》
人在事故中的地位
受伤害者:人怎样被卷入事故中而不能幸免于 难？
保护人的生命和健康是安全工作的主要目的。 肇事者:人的不安全行为和人失误引起了事故。 控制人的行为是预防事故、搞好安全生产的重
要方面。
谁对事故的发生和预防负责。
人的不安全行为和人失误
W. G. Johnson:许多人由于缺乏有关人失误方 面的知识，把由于人失误造成的不安全状态看 作是不安全行为。
W. Hammer:如果现在重新审查海因里希当年 的数据，在88%的由于人的不安全行为造成 的事故当中，恐怕有许多是操作者之外其他人 员的失误间接造成的。
根据美国宾西法尼亚1967年的工业伤害事故 数据，只有26%的事故是由于工人的不注意 引起的。
人失误定义
Peters：人的行为明显偏离预定的、要求的、 或希望的标准，它导致不希望的时间拖延、困 难、问题、麻烦、误动作、意外事件或事故 。
Rigby：所谓人失误，是指人的行为的结果超 出了某种可接受的界限。换言之，人失误是指 人在生产操作过程中，实际实现的功能与被要 求的功能之间的偏差，其结果可能以某种形式 给系统带来不良的影响。
人机接口
显示器和操作器的 设计
标记 装置状态的表示 表示信息量 机器状态的表示 安全保护装置
第三节 信息处理过程与人失误
人的行为原理
人的原理：包括生物学原理、心理学原理、信息 学原理、文化原理及社会学原理等许多原理。
人的行为是信息处理过程。
人的信息处理过程可以简单地表示为
输入→处理→输出
管理问题，或靠侥幸来维持无事故的记录，则不会取得 长期的成功。 惯例的编制操作程序的方法有可能促使失误发生。
人的不安全行为和人失误
人的不安全行为是导致事故的直接原因； 人失误不一定直接导致事故。
人的不安全行为主体是事故现场的人员； 人失误的主体可以是不同工作岗位的人员。
防止不安全行为采用教育和强制比较有效； 防止人失误采用工程技术和教育比较有效。
管理
环境 条件
其他人
影响人失误的外界因素
状况特性
建筑学特征 环境的质量 劳动与休息 装置、工具、消耗品的质量及利用可能性 人员安排 组织机构 周围的人际关系 报酬、利益
影响人失误的外界因素
工作指令 工作任务
要求的知觉 要求的动作 要求的记忆 要求的计算 有无反馈 连续性 班组结构
记忆单元 旧CPU
内脏
黑田模型
记忆判决操 断策作
107bits/s
个人态度
选择
感觉器官接受的信息以约每秒109比特的 速度向大脑中枢神经传递。
大脑的信息处理能力仅为每秒100bit左右。 为了克服“瓶颈”现象，要对感官接受
的信息进行预处理 。 在信息处理过程中，人通过注意来选择
输入是人经过感官接受外界刺激或信息的过程；
处理是大脑把输入的刺激或信息进行选择、比较、判 断和记忆，做出决策；
输出是通过运动器官和发言器官把决策付诸实现的过 程。
桥 本 模 型
外 感 ‘感
界觉
觉
信器
中
息官
枢
判断 记忆
‘运 动 中 枢
感 觉 器 官
行 动 、 语 言
人的计算机模型
输入装置 输入CPU 新CPU 输出CPU 输出装置
系统失误（System Error） 由于系统设计方面的问题或人的不正常状态引起 的失误 类似的条件下失误可能发生或重复发生 两种情况： 工作任务的要求超出了人的能力范围 操作程序方面的问题
偶发失误（Sporadic Error） 偶发失误是一些偶然的过失行为
按表现形式的人失误分类
人的不安全行为往往是有意识的（故意的） 错误行为；人失误的发生往往是无意识的。
Reason不安全行为分类
不安全行为
无意行为 有意行为
差错 遗忘 错误 违章 基本失误类型
人失误按原因分类
随机失误（Random Error） 由于人的行为、动作的随机性质引起的人失误 往往是不可预测、类似情况下不重复的
人失误的性质
W.G.Johnson：
人失误是进行生产作业过程中不可避免的副产物，可以 测定失误率。
工作条件可以诱发人失误，通过改善工作条件来防止人 失误较对人员进行说服教育、训练更有效。
关于人失误的许多定义是不明确的，甚至是有争议的。 某一级别人员的人失误，反映较高级别人员的职责方面
的缺陷。 人们的行为反映其上级的态度，如果凭直感来解决安全