严重精神障碍患者个人信息补充表
姓名：编号 □□□－□□□□□
患者证件类型及号码（填写1种）
1身份证
身份证号：
2 护照
护照号：
3港澳台居民身份证
港澳台居民身份证号：
监护人姓名
与患者关系
监护人住址
监护人电话
辖区村（居）委会联系人、电话
线索调查
1否 2 是□
有奖监护
1否 2 是□
现住地类别
1城镇 2农村□
1.关爱帮扶小组服务对象是指由关爱帮扶小组2名以上成员共同随访的患者。
2.社区康复服务是指在相关工作人员的指导下有计划地开展的康复活动。
签字时间:年月日
初次发病时间
年 月 日
既往主要症状
1幻觉2交流困难3猜疑4喜怒无常5行为怪异6兴奋话多7伤人毁物8悲观厌世9无故外走10自语自笑11孤僻懒散12其他
□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□
既往关锁情况
1无关锁2关锁3关锁已解除
□
既往治疗情况
门诊
1未治2间断门诊治疗3连续门诊治疗
现住址
省 市 区（县）镇（街道办事处） 村
户籍详细地址
省 市 区（县）镇（街道办事处） 村
户 别
1城镇 2农村 3外籍 4不详□□
就业情况
1 在岗工人 2在岗管理者 3农民4下岗或无业 5在校学生6 退休7专业技术人员8 其他9 不详
□
知情同意
1 同意参加社区服务管理
0 不同意参加社区服务管理
□
签字人：
3肇祸次4其他危害行为次
5自伤次 6自杀未遂次7无 □/□/□/□/□/□
经济状况
1贫困，在当地贫困线标准以下2非贫困□
是否为监护补助对象*
0否1是□
领取残疾人证
情况*
0未领取1精神残疾人证（请注明等级）2其他残疾人证 □
是否为关爱帮扶小组服务对象*
0否1是□
是否为家庭医师
签约服务对象*
0否1是□
是否参加
社区康复服务*
0否1是 □
专科医生的意见(如果有请记录)
填表日期
年月日
医生签字
注：根据国家卫生健康统计调查制度要求，本表在《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》中严重精神障碍患者管理服务规范的附件1《严重精神障碍患者个人信息补充表》的基础上新增了6个条目，以*标注，原有条目填表说明略，个别新增条目说明如下：
□
首次抗精神病药治疗时间年月日
住院
曾住精神专科医院/综合医院精神科次
目前诊断情况
诊断确诊医院确诊日期年月日
最近一次治疗效果
1临床痊愈2好转3无变化4加重
□
既往危险行为
1已发生危害他人安全的行为 2存在危害他人安全的危险
3已发生自杀自伤的危险 4存在自杀自伤的危险
5无上述危险行为或风险□
危险行为情况
1轻度滋事次2肇事次