冠心病患者常合并高血糖
欧洲心脏调查1 (n=3,444) 75%冠心病
患者合并高血糖 25% 44% 21% 10% 血糖正常 糖尿病前期 33% 23%
中国心脏调查2 (n=3,513)
77%冠心病患
者合并高血糖
3%
24%
17%
新诊断糖尿病 (OGTT) 新诊断糖尿病 (FPG 检测) 已知糖尿病
‡
病 死 率
12%6.3%
† *
9.2%
11.6%
与血糖4.5~5.5mmol/L相比， *P<0.05 †P=0.01 ‡P<0.01
<4.5
血糖水平 4.5~5.5 5.6~7.0 7.1~8.5 8.6~11.0 >11.0 (mmol/L)
杨艳敏等. 中华医学杂志 2009;89(18):1230–1233
Giangola J, et al. Endocr Pract 2008;14:813–819
院内血糖控制的障碍 ——对52名住院医生的问卷调查
最常见的5个 障碍 调查对象来自： 内科44% 普外科25% 家庭医学科17% 其他（如泌尿科、神经科）14%
最常见的5 个障碍

N=898
12.8% 17.6%
Chen YX, et al. Journal of Human Hypertension 2008;22:346–351
血糖水平和住院结局的关系
• 高血糖是多种疾病的危险因素
– 危重患者死亡率 – 心肌梗死 – 中风 – 手术并发症（感染，伤口愈合延迟）
高血糖增加重症患者的院内死亡率
院内血糖管理的策略
目录
• 关注院内高血糖 • 院内血糖管理的策略
– 如何控制住院患者血糖：循证证据回顾 – 住院患者胰岛素治疗的选择：胰岛素类似物--
治疗院内高血糖安全有效
院内高血糖的分类
医院相关高血糖 应激高血糖
已知糖尿病
• • 已知糖尿病：住院前诊为糖尿病并接受治疗
新诊断糖尿病
新诊断糖尿病：住院期间FBG＞7.0mmol/L或随机血糖＞11.1mmol/L并在出院 后确诊
– 显著降低外科监护病房中死亡率 – 减少住院死亡率 – 减少并发症发生率 – 减少ICU患者住院天数 – 增加ICU及住院患者出院后随访生存率
van den Berghe G, et al. N Engl J Med. 2001;345:1359 –1367
NICE-SUGAR研究：不同的发现
重症手术患者的强化胰岛素治疗
• 需要在ICU住院2周以上的患者减少39％
140
120
123 87
＊＊P=0.01
患者数
100 80 60 40 20 0
常规治疗组 强化治疗组
ICU治疗大于14天的患者
van den Berghe G, et al. N Engl J Med. 2001;345:1359 –1367
强化治疗增加ICU及住院患者的生存率
van den Berghe G, et al. N Engl J Med. 2001;345:1359 –1367
NICE-SUGAR研究： 强化控糖组90天死亡率增加
生 存 率
P=0.03
传统血糖控制组
强化血糖控制组
随机后时间（天）
NICE-SUGAR Study Investigators. N Engl J Med. 2009;360:1283 –1297
N = 1,548
死亡 败血症 透析 输血 多元神经疾病
0 -10
降低率 (%)
-20 -30 -40 -50 -60
34%
41%
46%
44% 50%
van den Berghe G, et al. N Engl J Med. 2001;345:1359 –1367
强化治疗减少ICU患者的住院天数
•
医院相关高血糖：住院期间FBG ＞7.0mmol/L或随机血糖＞11.1mmol/L并在
出院后恢复正常
Dungan KM, et al. Lancet 2009;373:1798–1807
住院患者普遍存在高血糖
• 糖尿病发病率不断升高，住院患者中糖尿病患者的比例不 断增加
住院患者中糖尿病患病率 美国 中国 12-25%1 15.1%2
1. Bartnik M, et al. Eur Heart J 2004;25:1880–90 2. 2. Hu DY, et al. Eur Heart J 2006;27:2573–9
高血压住院患者2/3以上伴发糖代谢异常
正常 6.0% 31.3% 32.3% 已知 DM 新诊断 DM IGT IFG
转出ICU患者生存率
ICU中的生存率（%）
住院患者生存率
转出ICU后随访天数
住院生存率（%）
出院后随访天数
van den Berghe G, et al. N Engl J Med. 2001;345:1359 –1367
Leuven研究-1结论
• 强化胰岛素治疗将血糖维持在不超过110 mg／ dl(6.1mmol/l)的水平
老年CV 高危 老年CV 高危
13.3 5+ 6+ 3.5+
8.0 7.3 8.4 7.5
7.7 6.5 6.9 6.4
≈1 0.4 ≈1.6 1.4
老年CV 高危
VADT研究：低血糖是糖尿病心血管预 后的主要危险因素之一
OR 心血管病史 p值 p<0.001
年龄
病程 HbA1c 低血糖
p<0.001
p<0.0014 p<0.0024 p<0.0180
0
心血管保护因素
•
1
2
3
n=1791 随访 45~7.5年
心血管不利因素
复合终点包括：心肌梗死、卒中、新发充血性心力衰竭或原有心力衰竭的加重、因 缺血性坏疽截肢的、创伤性冠状动脉介入或外周血管疾病、心血管原因死亡
数据来源：ADA2008年会
低血糖使心肌梗死患者死亡率增加
Moghissi ES, et al. Diabetes Care. 2009;32(6):1119–1131
比利时Leuven研究-1
• 评价危重患者强化胰岛素治疗的意义
重症手术患者的强化胰岛素治疗
• 前瞻性、随机和对照研究 • 常规组：血糖>215mg/dL(11.9mmol/L)，采用胰岛 素治疗 • 强化组：血糖>110mg/dL(6.1mmol/L)，采用胰岛素 治疗并且血糖维持在80–110mg/dL(4.4-6.1mmol/L) • 研究对象：2000.2.2~2001.1.18之间，外科监护病房 的1548例病人
合并高血糖时患者住院时间显著延长
10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0
* 9.0
*P＜0.01
住 院 患 者 住 院 时 间 （ 天 ）
4.5
伴发高血糖
血糖正常
Donner TW, et al. Med Clin N Am 2008;92:407–425
住院患者血糖控制状况不佳
60% 50%
• 住院患者中，38%的患者FBG≥7.0mmol/L或随机血 糖≥ 11.1mmol/L 3
– 其中，67%已知糖尿病病史，33%未诊为糖尿病
1.
3.
Boord JB, et al. Journal of Hospital Medicine 2009;4(1):35–44 2. 广东省糖尿病防治中心. 中华医学杂志 2006.86(12):815-818 Umpierrez GE, et al. J Clin Endocrinol Metab 2002;87:978–982
院内血糖控制的障碍 ——描述性流行病学研究
105 名 心 脏 ICU 患 者
心脏ICU病房中血糖控制的障碍： 最常见：Therapeutic reluctance（忽视住院患者血糖控制） 其次：Titration of medication（治疗不充分），害怕发生低血糖及胰岛素使用经验不足是常见原因
急性心肌梗死后平均住院血糖和 院内死亡率的关系
3.9 6.7 mmol/L mmol/L
≥300 290 -<300 280 -<290 270 -< 280 260 -< 270 250 -<260 240 -<250 230 -<240 220 -<230 210 -<220 200 -<210 190 -<200 180 -<190 170 -<180 160 -<170 150 -<160 140 -<150 130 -<140 120-<130 110-<120 100-<110 90-<100 80-<90 70-<80 <70 平均血糖（mg/dl）
NICE-SUGAR研究： 强化控糖组低血糖发生率明显增加
低血糖发生率 7% 6% 5% 4% 3% 2%
6.8%
（p<0.001）
1%
0.5%
传统血糖控制组组
强化治疗组
NICE-SUGAR Study Investigators. N Engl J Med. 2009;360:1283 –1297
• 设计：
强化治疗组 常规治疗组
人数
765 783
血糖控制目标
4.4～6.1mmol/L 10～11.1mmol/L
van den Berghe G, et al. N Engl J Med. 2001;345:1359 –1367