天的患者尿激酶疗效优于症状发作 2-5 天的患者。随后溶栓的时间窗扩大到 14
天，并显示在 PE发作后相对较长的时间内溶栓治疗均可获益。总之，随着时间
延长溶栓的疗效逐渐降低。因此， PE发作后立即溶栓的患者最佳，但 14 天仍可
获益，越早越好。
溶栓药物
建议使用短期静滴溶栓优于长时间静滴。
链激酶首先予负荷量 250000IU，随后 100000IU／h 滴注 24h；
2．体征：血栓远端肢体或全肢体肿胀是主要特点，皮肤多正常或 轻度淤血，重症可呈青紫色，皮温降低。如影响动脉，可出现远端动 脉搏动减弱或消失。血栓发生在小腿肌肉静脉丛时，可出现血栓部位 压痛 (Homans征和 Neuhof 征阳性 ) ：
Homans征：患肢伸直，踝关节背屈时，由于腓肠肌和比目鱼肌被 动牵拉而刺激小腿肌肉内病变的静脉，引起小腿肌肉深部疼痛，为阳 性。
对于超声证实存在右室功能不全且血流动力学稳定患者， 需要进一步研究证
实溶栓治疗是否优于抗凝。
某些急性上肢 DVT患者，例如出血危险低和最近新出现症状， 建议给予短程
溶栓治疗，但目前还没有 RCTs评估溶栓治疗上肢 DVT的有效性和安全性。
溶栓的时间窗 ：
早期研究显示，早期溶栓获益增加。在 UPET研究中，对于症状发作小于 2
结合有无血栓的好发因素，在进行超声检查前可以将患者分为 高、中、低度 DVT可能性。如果连续两次超声检查均为阴性，对于低 可能性患者可临床观察，对于中度和高度可能性患者可给予抗凝治 疗，对于高发病率组的患者，如果第 2 次扫描仍阴性应考虑进行静脉 造影。
3．螺旋 CT静脉造影 (computed tomo-venography ，CTV)：是近年 出现的新的 DVT诊断方法，可同时检查腹部 、盆腔和下肢深静脉情况 。
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高危患者的筛查。另外，它对静脉血栓栓塞的诊断并非特异，如 肿瘤、炎症、感染、坏死等很多可产生纤维蛋白的情况， D－二聚体 也可大于 500 g ／L，故预测价值较低，不能据此诊断 DVT。该检查对 80 岁以上的高龄患者特异性较低，不宜用于这些人群。
2．彩色多普勒超声探查：其敏感性、准确性均较高，为无创检查， 适用于对患者的筛选、监测。仔细的非介入性血管超声可以使敏感性 保持在 93％ ～97％ ，特异性保持在 94％～ 99％ 。高度可疑者，如 阴性应每日复查。
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深静脉血栓形成的诊治流程
DVT的临床可能性评估：可参考 Wells 临床评分。
表 3 下肢 DVT诊断的临床特征评分
临床特征 肿瘤 瘫痪、或近期下肢石膏固定 近期卧床 >3 天，或大手术后 l2 周内 沿深静脉走行的局部压痛 整个下肢的水肿 与健侧相比，小腿肿胀大于 3 cm( 胫骨粗隆下 10 cm 处测量 ) 既往有 DVT病史 凹陷性水肿 ( 有症状腿部更严重 ) 有浅静脉的侧支循环 ( 非静脉曲张性 )
评分 l l l l l l l l l
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其他诊断 ( 可能性大于或等于 DVT)
一2
临床可能性：低度≤ 0；中度 1～ 2 分；高度≥ 3。若双侧下肢均有症状。以症状严重的一侧 为准。
二、 DWIF的临床表现
1．症状：患肢肿胀、疼痛，活动后加重，抬高患肢可好转。偶有 发热、心率加快。
维持。此后剂量采用标准算图调整以迅速达到和维持合适（肝素治疗水平）的
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aPTT。
普通肝素皮下注射：
皮下注射 UFH 每日两次可作为 UFH的替代方法。只要使用足够的起始
剂量，并调整剂量达到治疗范围 aPTT，皮下注射 UFH至少与静脉 UFH一样安全、
有效。常规方案为：第一天，首次 5000U，随后 SC 17500U（2 次/ 日）。应用皮
尿激酶负荷量为 4400IU/kg ，继以 2200IU/kg 滴注 12h；
tPA100mg 滴注 2h，同时合用肝素。
Reteplase 治疗 VTE显示了迅速溶解血栓的前景， 用法 : 间断 30 分钟分两次
静脉推注 10U，但尚未批准。
溶栓前应该充分评价并去除可能使患者出血危险增加的因素。 详细的询问病
DVT患者的治疗措
施之一。早期溶栓治疗有效，但是溶栓治疗可能增加出血的风险。
适应证 ：大多数 VTE患者，不推荐常规应用静脉溶栓治疗，下列情况应该考虑：
新发生的大面积髂股血管 DVT患者，尽管经足量肝素治疗仍存在因静脉闭塞
继发肢体坏疽危险的患者。
急性大面积 PE、血流动力学不稳定、无出血倾向的患者。
下肝素时，上午用药后 6 小时测定 aPTT，调整 UFH剂量使 aPTT维持在正常 1.5~2.5
倍。
低分子肝素的应用
对于急性 DVT患者， 推荐 12 小时一次的皮下注射低分子肝素； 对于严重肾功能衰竭
的患者，建议使用静脉肝素，谨慎考虑低分子肝素。
溶栓治疗
理论上使用溶栓药溶解静ຫໍສະໝຸດ 血栓，迅速减轻血管阻塞可作为6．静脉造影：是 DVT诊断的“ 金标准 ”。
急性期治疗
根据病情需要， 在治疗的第一天可以开始联合应用维生素
K 拮抗剂， 在 INR 稳定并
大于 2.0 后，停用肝素。
普通肝素静脉注射： 静脉 UFH仍是 DVT首选的起始治疗之一 。 UFH 治疗 DVT时，首剂推注 5000U，
随后第一个 24 小时内连续滴注至少 30000U或按公斤体重 80U/kg，继以 18U/kg/h
Neuhofs 征( 即腓肠肌压迫试验 )：刺激小腿肌肉内病变的静脉，引 起小腿肌肉深部疼痛，为阳性。
DVT的辅助检查
1．血浆 D二聚体测定：用酶联免疫吸附法 (ELISA) 检测，敏感性 较高 (>99 ％)。急性 DVT，D－二聚体大于 500 g ／L 有重要参考价值。
由于术后短期内患者 D二聚体几乎都呈阳性，因此对于 DVT的诊 断或者鉴别诊断价值不大，但可用于术前 DVT
史和体格检查以发现是否有胃肠道出血或颅内出血病变的征象。 必要的实验室检
查包括：血红蛋白、血细胞压积和血小板计数，血型以备输血时用。
溶栓的禁忌证 :
近期（ 2 个月内）脑血管疾病发作，或颅内或脊柱创伤或手术
活动性颅内出血（动脉瘤、血管畸型或肿瘤）