·经验教训·
临床路径在创伤骨科无痛病房疼痛管理运用研究
王峻 吴志群 楚丽娟 侯莉莉
（云南省第二人民医院创伤中心，云南昆明６５００２１
） 摘 要 目的在创伤骨科创建无痛病房，
应用临床路径规范医护行为，使疼痛管理系统化、规范化、制度化，研究其对创伤骨科患者术后疼痛控制的效果。
方法将本科室两个病区设为对照组及观察组。
对照组进行传统常规疼痛控制，观察组用临床路径规范疼痛管理，前瞻性研究两组患者疼痛控制的效果。
结果观察组７３．７％患者术后３ｄ总体疼痛控制在轻度（１～３分），甚至无痛，术后当天及第１ｄ疼痛评分显著降低，差异有显著意义（Ｐ＜０．００１）。
结论应用临床路径疼痛控制效果显著，能明显提高患者对疼痛控制的满意度，增加住院治疗的舒适度。
关键词 临床路径 术后疼痛 骨科
Ｋｅｙ
ｗｏｒｄｓ Ｃｌｉｎｉｃａｌ ｐａｔｈｗａｙｓ Ｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅ ｐａｉｎ Ｏｒｔｈｏｐｅｄｉｃｓ 中图分类号：Ｒ４７２．７３，Ｒ６８ 文献标识码：Ｂ 文章编号：１００２－６９７５（２０１２）２４－２２７４－
０２ 基金课题：云南省科技厅应用基础研究项目基金（编号２０１１ＦＺ２８７
） 作者简介：
王峻（１９７０－），女，云南昆明，本科，主管护师，副护士长，从事临床护理及管理工作
随着社会进步和人们生活水平的提高，城市建设以及现代化交通工具的应用剧增，创伤骨折的发生率呈逐年上升趋势，疼痛已成为困扰医务人员及患者治疗效果的突出问题。
２００１年第二届亚太地区疼痛控制研讨会提出： “患者有权要求无痛，医生有责任使患者无痛”。
解除疼痛不仅是医生治疗的重要部分，也是护理的一项重要内容。
国内术后疼痛管理刚刚起步，缺乏规范化的疼痛管理制度。
我科自２００９年６月成立“无痛病房”，应用临床路径规范疼痛管理，取得满意效果，现报告如下。
１ 资料与方法
１．１ 一般资料 选择２００９年８月～２０１１年８月收住本科符合研究条件的病人４１５例，随机分为观察组及对照组。
观察组２１７例，其中男性１１８例，女性９９例，年龄２０～６４岁，平均年龄（３３．９±５．１）岁；四肢骨折１２２例，占５６．２２％，多发骨折６７例，占３０．８８％，闭合性损伤１６８例，占７７．４２％。
对照组１９８例，其中男性１０８例，女性９０例，年龄２１～６５岁，平均（３４．７±５．３）岁；四肢骨折１１２例，占５６．５６％，多发骨折６２例，占３１．３１％，
闭合性损伤１５４例，占７７．４２％。
两组患者性别、年龄、骨折部位、损伤程度等方面比较，差异无显著意义（Ｐ＞０．０５），具有可比性。
病例入选标准：（１）单纯创伤性骨折，无颅脑及内脏损伤；（２）无严重药物过敏史；（３）无活动性消化道溃疡或胃肠道出血；（４）无妊娠或正在哺乳；（５）无严重肝、肾、肺功能障碍；（６）无冠状动脉搭桥史。
１．２ 方法
１．２．１ 对照组进行传统常规疼痛控制。
１．２．２ 观察组应用临床路径进行规范化疼痛管理 临床路径设计思路：
（１）采用模块式设计；（２）以患者入院至出院的时间轴线为序；（３）明确每一个时间位点疼痛护理工作细节，规范护士行为；（４）包括镇痛计划的制定与修正的动态过程、镇痛效果的评价、镇痛计划的完成情况及病人对疼痛控制情况的评价。
具体内容：患者入院当天由接诊护士对其进行疼痛教育，教育流程：按评估→教育→反馈→强化→评价进行。
１．２．２．１ 评估内容 （１）患者对疼痛认知：对待疼痛的态度（疼痛时告之护士／疼痛时会尽量忍耐，忍耐不住告之护士）；对待疼痛的心理准备（对疼痛有充分心理准备／对待疼痛感到恐惧）；对疼痛治疗方法的了解程度（非常了解／部分了解／不了解）；对待疼痛治疗的态度（担心止痛剂会成瘾或损伤大脑／其它）；（２
）患者对镇痛效果的期望（完全无痛／能忍受
疼痛／无所谓）。
１．２．２．２ 根据患者对疼痛认知进行针对性的个体化教育，通过提问的形式反馈熟悉程度，对不熟悉的内容再行强化教育［１］。
１．２．２．３ 教育评价标准 （１）患者能对自身疼痛进行客观评分；（２）疼痛评分≥４分时，患者能主动报告护士；（３）疼痛评分在１～３分时，患者会应用分散注意力方法缓解疼痛；（４）患者配合疼痛治疗。
入院第２天，由受过专业疼痛培训医师探视患者根据患者的年龄、创伤的严重程度、手术时间的长短、手术范围大小等制定术前、术后的镇痛方案。
护士监督镇痛方案的实施，按时实施镇痛方案，对持续疼痛进行评估，记录疼痛程度，评价镇痛效果。
手术后当天至出院前１天，术后第一次给药时间是在患者返回病房后１ｈ内，按时实施镇痛方案，持续评估疼痛，记录疼痛强度，评价镇痛效果。
１．３ 疼痛评分 疼痛评分采用数字评分量表（Ｎｕ－ｍｏｒｉｃａｉ ｒａｔｉｎｇ ｓｃａｌｅ ＮＲＳ）［２］、０为无痛，１～３为轻度疼痛，４～６为中度疼痛，７～８为重度疼痛，９～１０为剧烈疼痛。
两组患者均将疼痛评估纳入护理常规与生命体征一起监测并记录，以改进三测单曲线的形式记录疼痛评分。
１．４ 统计学方法 应用ＳＰＳＳ １１．５统计软件，分类资料采用χ２检验；计量资料，两组之间比较用ｔ检验，多组之间用方差分析比较；Ｐ＜０．０５为差异有显著意义。
２ 结果
表１ 两组患者术后３ｄＮＲＳ评分比较（分，珚ｘ±ｓ）
组别例当天第１ｄ第２ｄ第３ｄ观察组２１７ ２．８６±１．７３ ２．５１±１．３７ ２．２０±１．４９ １．９２±１．２７对照组１９８ ３．４８±１．５０ ４．６１±１．１８ ５．９０±０．９５ ６．２７±１．１５ｔ ５．８６７ ４．６８２ ０．０２８ ０．９９１
Ｐ＜０．００１＜０．００１＞０．０５＞０．０５
３ 讨论
３．１ 临床路径（Ｃｎｉｃａｉ Ｐａｔｈｗａｙ ＣＰ），是指医疗健康机构的一组多学科专业人员（包括医师、临床医学专家、护士以及医院管理者等）共同制定的、针对某一特定的疾病或手术的、标准化的照顾计划［３］。
疼痛管理的关键之一是专业化、规范化的疼痛管理，重视护士的作用。
观察组按ＣＰ使医务人员的工作规范化，促进医疗、护理的完整性，有效避免了由于个人水平、能力不同造成对患者诊治的遗漏和疏忽，保证了疼痛管理的有效性［４］，术后当天及第１天疼痛评分显著低于对照组（Ｐ＜０．００１）。
观察组护士在疼痛管理中集评估者、教育者、协调者、监督者等作用于一身，不再是传统的医嘱执行者，而是有计划、有预见性的疼痛管理者，提高了护士的工作效率和积极性，对于提升护士的专业价值有重要意义。
３．２ 影响ＣＰ规范疼痛管理的因素 （１）疼痛评估是一个时间段疼痛评分的最高分，而非实时评分，以患者的自评为依据，否则在改进的三测单上记录的疼痛评分，就不能真实反映疼痛强度变化的趋势，使医生未能及时了解实际的镇痛效果，直接影响疼痛控制的效果；（２）疼痛教育是疼痛有效控制和评估的前提，不能流于形式，而是要让患者接受无痛的理念，主动参与疼痛管理。
只有医师、护士及患者三方共同参与的疼痛管理，才是最佳的疼痛管理，也才能达到最大化的镇痛效果。
观察组患者在入院疼痛认知评估时，有２５％的患者在疼痛时会尽量忍耐，忍耐不住才告知护士；２０％的患者对待疼痛感到恐惧；４５％的患者担心止痛剂会成瘾或损伤大脑。
经过个体化的疼痛教育后，７０％的患者疼痛评分达到４分，能主动报告护士，从而使疼痛在初始阶段得到及时控制。
参 考 文 献
［１］ 侯丽莉，王峻，张艳华．规范化疼痛教育对创伤围手术期疼痛控制的影响探讨［Ｊ］．昆明医学院学报，２０１１，（８）：９２－９４．
［２］ 王峻，李靖忠，段宝凤，等．改进三测单在创伤病房疼痛记录中的临床应用研究［Ｊ］．国际护理学杂志，２０１１，３０（５）：７４３－７４５．［３］ 明子．临床路径的基本概念及其应用［Ｊ］．中华护理杂志，２０１０，４５（１）：５９－６１．
［４］ 张筑华，李红灵，雷玉萍，等．临床路径在无痛性消化内镜诊疗中的应用［Ｊ］．护士进修杂志，２０１０，２５（１７）：１６１９－１６２０．
（收稿日期：２０１２－０６－２６）。