新生儿免费注射乙肝疫苗球蛋白记录单
（注射后此记录单由病房保存）
NO:
一、家庭情况
母亲姓名：住院号：
家庭住址：联系电话：
二、新生儿情况
新生儿姓名：性别：（
男
女）
出生体重：KG 出生日期：年月日时分
三、新生儿乙肝免疫球蛋白注射情况
第一针乙肝免疫球蛋白：100U
注射日期：年月日时分
生产单位：生产批号：
注射者（签字）：
四、注射单位及科室：
监护人（签字）：日期：年月日
免费注射乙肝免疫球蛋白知情同意书
各位孕妇及家属：
乙型肝炎病毒可通过母亲传播给婴儿，及时注射乙肝免疫球蛋白是有效预
防母婴传播的方法之一，针对乙肝表面抗原阳性产妇所生婴儿，政府免费提供
注射乙肝免疫球蛋白，为做好这项工作，现将有关事宜告知如下：
【注射原则】知情同意，免费，自愿注射。

【产品】人乙肝免疫球蛋白。

【注射程序】出生24小时内，接种1剂次，肌肉注射。

【注射剂量】每人每剂注射100国际单位。

【不良反应】一般不会出现不良反应，少数人有红肿、疼痛感，无需特殊
处理，可自行恢复。

【禁忌症】1.对人免疫球蛋白过敏或有其他严重过敏者；2.选择性IgA
缺乏者。

如需了解更多的与产品的相关信息，请查看乙肝免疫球蛋白说明书。

若本
知情同意书的内容与乙肝免疫球蛋白说明书发生冲突的，则以乙肝免疫球蛋白
说明书为准。

如需了解更多乙肝预防，治疗信息，请咨询所在地卫生机构。

本人已认真阅读并理解本知情同意书内容，确认无上述任何禁忌症，自愿
予婴儿注射乙肝免疫球蛋白。

免费100U
婴儿父（母）签名：
联系电话：签名日期：年月日
本人已认真阅读并理解本知情同意书内容，拒绝予婴儿注射乙肝免疫球蛋
白，并愿意承担可能会导致的不良后果。

婴儿父（母）签名：
联系电话：签名日期：年月日
助产单位（签章）：签名日期：年月日。