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（四）健康问题目录
健康问题目录是健康档案的主 要内容，所记录的内容系过去 曾经影响、现在正在影响或将 来怀会影响各体健康的问题。
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表10-3 主要问题目录
第1页
问题编号 发生日期 记录日期 问题名称 处理情况 问题转归 ICPC编 号
1
1999/05/01 1999/05/01 高血压 口服降压
3
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（五）病情流程图
病情流程图是某一主要问题在某一 段时间内进展情况的摘要，它概括 地反映了与该问题有关的一些重要 指标的动态变化过程。
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表10-5 病情流程图
第1页
问题1 日期与时间
高血压 血压（mmHg） 心率（次/分） 用药及建议
1999/05/20 9：00 1999/05/279：00
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问题描述及进展记录（一）
S （subjective）代表病人的主 观资料，是由病人提供的主诉、 症状、患病史、家族史、社会 生活史等，尽量按病人的陈述 来记录。
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问题描述及进Leabharlann 记录（二）O （objective）代表客观资料， 记录诊疗过程中医务人员所观 察到的数据，包括体征、实验 室检查、X线诊断以及病人的心 理、行为测试结果等。
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3
第二节 居民健康档案 的基本内容
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4
一、个体健康档案
居民个体健康档案记录与居民 有关的资料，包括个体生物、 心理、行为学基本特征，社会 经济状况 ，以及问题形成、进 展、处理和转归的记录，也包 括健康检查记录。
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5
一、个体健康档案
个体健康档案采用以问题为导向健康 档案记录方式（problem oriented medical record，POMR），由美 国Weed等人于1968年首先提出。
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个体健康档案的格式
封面 封二 个人基本资料内容 健康问题目录 病情流程图 问题描述及进展记录 周期性健康检查记录 保健卡
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表10-1个体健康档案封面
□自费 □公费 □合作医疗 □基本医疗保险
个人健康档案
档案编号2002-02-0025-03
身份证号 □□□□□□□□□□□□□□□□□□
第十章 健康档案的建立与管理
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1
第一节 建立社区居民 健康档案的目的
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2
建立社区居民健康档案的目的
掌握居民的基本情况和健康状况 开展全科医学服务 为解决社区居民主要健康问题提供依据 为全科医学教学和科研提供信息资料 为评价社区卫生服务质量和技术水平提
供依据 为司法工作提供依据
年龄 40
性别 女
年龄 项目
40 41 42 43 44 45 46 47 78 49 50
血压 心率
⊕⊕ ⊕⊕
⊕⊕ ⊕⊕⊕⊕⊕⊕⊕ ⊕⊕ ⊕⊕⊕⊕⊕⊕⊕
血糖、血脂 乳腺检查
○ ○○
○
○
○
○
○
○○ ○○○○○○○
宫颈涂片
○○ ○○ ○○○○○○○
……. …… ……
注：○ 1年1次 ⊕ 1年4次 精选课件
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（八）保健卡
保健卡是国家卫生法规对某些 特定人群实施的初级卫生保健 记录，包括围生期保健、婴儿 保健、少儿保健以及各个时期 计划免疫和预防接种卡。
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二、家庭健康档案
封面 包括档案号、户主姓名、社区、建 档医生、家庭住址、电话等项内容。
姓名
出生日期
性别
职业
婚姻 文化程度
民族 联系电话
详细住址
社区 建档 医生 建档日期
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8
表10-2 备忘录
1. 血型 2. 变态反应史 3. 药物过敏史 4. 残疾 5. 严重疾病 6. 特殊病史 7. 计划生育（手术）史 8. 免疫接种 9. 其他
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（三）个体基本资料内容
既往健康状况 个体特征 健康行为资料 家庭生活史 生物学基础资料 预防医学资料
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18
问题描述及进展记录（三）
A （assessment）代表评估，是 问题描述的关键部分，完整的 评估应包括诊断、鉴别诊断、 与其他问题的关系、心理问题 或社会问题，也可以是不明原 因的症状或主诉。
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问题描述及进展记录（四）
P （plan）代表对问题的处理 计划，是针对每一问题提出的 诊断、治疗、预防、保健、康 复和健康教育计划。
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表10-6 POMR健康问题记录方式SOAP书写范例
问题
高血压
1
S 头晕、头痛一月余
饮酒史20年，近10年来每天2餐饮（白）酒，每次2盅（约2两）
菜肴味咸, 父亲65岁死于脑中风
O 面红体胖，性格开朗 血压180/110mmHg，HR96次/分 眼底动脉节段性变细缩窄，反光增强
A 根据病人主诉资料和体格检查结果，初步印象：原发性高血压（II期） 结合其家族史和可能出现的并发症，应采取措施控制血压，并随访观察
…… …… 2000/06/15 10：00
180/110 160/100 …… …… 140/80
96 92 …… …… 80
心痛定10mg tid
心痛定5mg tid
备注
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（六）问题描述及进展记录
问题描述及进展记录是POMR 的核心部分，是病人每次就诊 情况的详细记录，问题描述及 进展记录采用SOAP形式。
药
2
2001/06/05 2001/06/06 2型糖尿 饮食治疗
病
3
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表10-4暂时性问题目录
第1页
问题编号 问题名 称
1
急性胃
肠炎
2
上呼吸
道感染
发生日期 就诊日期 处理经 过
转归 ICPC编 号
1996/07/08 1996/07/08 口服黄连 24h症状
素
消失
1997/12/11 1997/12/11 对症处理 3天后痊 愈（电话）
3.自我保健知识指精导选课件4. 病人家属的教育
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（七）周期性健康检查记录
周期性健康检查是运用格式化 的健康检查表，针对不同年龄、 性别和健康危险因素的个体而 设计的旨在早期发现、早期诊 断的健康检查项目。
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表10-7周期性健康检查计划表（档案号：2002-01-0025-2）
姓名
P 诊断计划：1. 心电图检查、X线胸片 2. 血糖、血脂测定、肾功能检查
治疗计划：1.口服降血压药物 2. 低盐饮食，逐步控制食盐量不超过6g/d
3.低脂饮食，减少富含胆固醇食物，增实膳食纤维
4.控制饮酒 5. 控制体重，增加运动量
健康教育计划：1.有关高血压知识指导、高血压危险因素评价
2.生活方式和行为指导