幽门螺杆菌感染等。
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解剖学分类
解剖分类很重要，因为胃和胃食管结合癌发生率、地 域分布、病因、临床过程和治疗完全不同。胃食管结 合癌多采用Siewert分类：贲门癌（Siewert II型）中心 位于胃食管结合部下1–2cm；远端食管腺癌（Siewert I型）和贲门下胃癌（Siewert III型）中心位于胃食管 结合部上1cm以上或下2cm以下。II和III型肿瘤生物学 差别不清楚。
WHO分类包括5种组织病理类型：管状、乳头状、粘液性、 粘附性差和少见组织型，某种病理类型中多会伴有其它组 织成分。WHO中管状和乳头状相当于Lauren中的肠型，粘 附性差型（部分或全部为印戒细胞）相当于Lauren中的弥 漫型。
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胃鳞癌是胃癌中很少见的一种，仅占全 部胃癌的0.04%-0.7%，多局限于胃窦部， 一般认为系由胃黏膜上皮在慢性炎症基 础上发生鳞状化生而形成，与食管鳞癌 侵及胃无关。多见于男性。虽然胃鳞癌 发生概率较低，但胃鳞癌的5年生存率低， 亦应重视胃鳞癌的治疗。
胃癌（Gastric Cancer ）
齐齐哈尔建华医院肿瘤一科 张旭阳
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什么是胃癌？
胃癌是第四常见肿瘤，第二致死癌症，亚洲、 拉丁美洲和中欧、东欧胃癌发病率仍很高，但 西方欧洲国家明显下降，可能与低水平幽门螺 杆菌感染有关，不过近年胃食管结合部腺癌发 病率上升。
胃癌目前的临床治疗效果很不理想，我国胃癌 手术治疗后，五年生存率仅有20% -30%。
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图2 HER2检测流程
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早期胃癌
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什么叫早期？很多患者 搞不懂，简单概括了一 下：就是胃肿瘤局限于 黏膜和黏膜下层，不考 虑癌灶大小和淋巴结转 移。对于早期的胃癌， 一般考虑的就是切除， 通过手术获取其他的方
式进行切除，这也是唯
一可能根治肿瘤的手段。
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早期胃癌的规范治疗手段：
1、内镜下黏膜切除术
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10%胃癌有家族聚集性，真正遗传性胃癌约1–3%，包括3种综合征： 遗传性弥漫性胃癌、胃腺癌和胃近端息肉病、家族性肠型胃癌。胃 癌低发生率地区，多数家族性患者源于胃癌风险增加的遗传性病理 性突变。40%遗传性弥漫性胃癌为CDH1突变，亦可为CTNNA1突 变，男女胃癌风险分别为83%和67%，女性乳腺癌风险达20–40%。 CDH1突变、＞20岁或活检阳性家族成员推荐胃切除，CDH1突变、 不及20岁或＞20岁却需延期手术者推荐内镜监测。
2、内镜下黏膜剥离术：在内镜下，采用改良的针状刀直接将 病变的黏膜整片从黏膜下层剥除下来的手术方法。
温馨提示：内镜切除应满足如下要求：表浅型、分化良好、 无溃疡、局限于粘膜，直径≤20 mm。内镜切除应在著名专业 中心行内镜粘膜切除或粘膜下切除，保证整块切除、边缘充 足。
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鳞癌肿瘤细胞增值的快，但转移慢，腺 癌肿瘤细胞增值的慢，但容易转移。一 般鳞癌对放化疗相对较敏感，腺癌对放 化疗均不敏感，鳞癌的预后要比腺癌好。
腺癌的预后较差，侵袭力强，易复发、 易转移。如著名的“印戒细胞癌”是一种
特殊类型的低分化的黏液分泌型腺癌。
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分子分型（了解）
根据胃腺癌全基因组分为4种亚型：EBV阳性（9%）、 微卫星不稳定（22%）、基因组稳定（20%）、染色 体不稳定（50%）。基因组稳定型多为弥漫亚型 （73%），染色体不稳定肿瘤在胃食管结合腺癌多见， EBV阳性肿瘤多位于胃底或胃体，多见于男性，微卫 星不稳定肿瘤女性略多见。
一方面是我国早期胃癌的检出率不高；另一方 面是我国晚期胃癌的规范化治疗还不够普及。
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病因
幽门螺杆菌是散发远端胃癌最常见病因，其诱发 的慢性炎症与各种因素共同作用，重复损害修复 过程，导致细胞增殖、凋亡和抑癌基因变化，最 终形成炎症相关癌症。一些幽门螺杆菌感染者先 发生胃萎缩，然后肠化生，再增生异常，最终形 成腺癌。无增生异常或肿瘤改变时根除幽门螺杆 菌是否能预防胃癌不清楚。EBV也与胃癌相关， 80%胃癌恶性细胞中可见EBV，正常上皮细胞中 无，EBV如何导致癌症仍不清楚。
不久胃癌分子分类将用于评估预后指导治疗（图1）。 染色体不稳定的特征是DNA非整倍体、染色体结构变 化、原癌和抑癌基因突变，对含顺铂化疗有反应，生 存差。
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图1 胃癌亚型的分子特征
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HER2（ERBB2）分类对治疗有指导作用，12– 20%胃腺癌HER2阳性。研究显示HER2阳性与预 后差相关，增加疾病侵袭性，缩短生存，但也有 研究显示并无预后作用。ToGA研究显示曲妥珠单 抗与化疗联合延长HER2阳性进展期胃癌总生存 和无进展生存，因此进展期胃癌常规检测HER2 状态（图2），免疫组化强度3+，或2+时FISH阳 性称作HER2阳性胃癌。
胃癌亦见于其它遗传性癌症综合征，如胃腺癌和胃近端息肉病综合
征、TP53突变Li-Fraumeni综合征、家族性腺瘤息肉病（APC）、
Peutz-Jeghers综合征（STK11）。环境因素也影响胃癌发生，蔬
菜水果摄入少、高盐、硝酸盐、腌制食品、吸烟、肥胖等增加胃癌
风险，肥胖、胃食管返流增加胃食管结合癌。
Siewert分类未明确胃食管结合腺癌的明确标准，为此
TNM引入简化分类：肿瘤中心位于远端食管、胃食管
结合部或胃近端5cm内时，延伸至胃食管结合部或远
端食管，分作食管癌；中心位于胃食管结合部5cm内，
但未延伸至胃食管结合部或食管，或肿瘤中心距胃食
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管结合部＞5cm，分作胃癌。
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组织学分类
多数胃癌是腺癌，但结构、生长、细胞分化、组织发生、 分子发病机制具有异质性，这部分解释了组织病理学分类 的多样性。最常采用的是Lauren和WHO分类。Lauren分类 中分作弥漫型、肠型、混合型和无法分类型。弥漫型分化 差，肿瘤细胞粘附性差，无腺体形成。肠型多为中高分化， 形成腺体结构，与结直肠腺癌相像。
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高危因素
1、家族病史：家中曾有胃癌、肠癌等病史。 2、年龄：年纪较大，暴露在危险因素中时间长。 3、性别：大部分癌种发病率都是男性高于女性，可能是生活习
惯方面，比如男同胞喜欢熬夜。 4、生活习惯：吸烟喝酒、烟熏腌制食物、高蛋白高脂肪饮
食…… 5、病史：三年以上胃病，胃溃疡、胃息肉、慢性萎缩性胃炎、