图 1 S HE L模型示意图
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中 国 C h i n a
安 全 科 学 学 报 第 19卷 S a f e t y S c i e n c e J o u r n a l 2009年
图 3 T E R模型示意图
2. 2 R S T E R 模型建立 笔者 以 T E R模 型 为 原 型 , 在 R e a s o n 模型 和 S H E L 模型优点的基础上 , 提出了航 空不安全事件 人为因素分析的 R S T E R 模型 , 如图 4 所示 。 该模型整体上采用 T E R 模型框架 , 基于该框架 的 “事故链 ”模式为分析人为因素提供了很好的思 路; 采用 R e a s o n 模型作为总的触发器 , 可把不安全
事件的多因素简化 , 只要控制其中任何一个因素就 能有效地预防事故发生 ; 接着采用 S H E L 模型作为 各环节的触发器 , 找出各环节事件的触发因素 , 并确 定其所属的界面 。 融合 R e a s o n 模型 和 S H E L 模 型的 特点 , 使 得 R S T E R 模型在对不安全事件人为因素方面更加全 面和准确 。
图 4 RS T E R模型示意图
第 2 期 向维等 : 航空不安全事件人为因素分析 R S T E R模型的构建与应用研究
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2. 3 R S T E R 模型组成 2. 3. 1 触发器 触发器是指诱发不安全事件的因素 。 R S T E R 模型对 T E R 模型的触发器进行了改进 : 触发器主体 采用 R e a s o n模 型 , 即 “组 织 因 素 — — —预 防 与 监 督— — — 不安全 行 为的 前 提 — — —不 安全 行 为 ” 的线 路 , 而对这 4个环节的人为因素分析则是参照 S H E L 模型进行的 , 即从人与硬件 、人与软件设计 , 人与工 作物理环境及人与人 4 方面来分析 , 在 R S T E R 模 型中人误事件与触发因素是相对应的 。 2. 3. 2 不安全事件 不安全事件分为两类 : 人误与违章 。 “人误 ”是指 : 偏离某种规范或标准的操作人员 的无意行为 , 即人误是操作人员在各种因素的影响 下无意中出现的某种偏离 ( 预定目标 、 准确性等 ) 。 对于操作者有意违反某种规范或标准的行为 , 称为 “违章 ” 。 不安全行为指在某一时空中 , 行为者的能力低 于人机环境系统本质安全化要求时的行为特征 。 不 安全行为与不安全事件对应 , 即有意不安全行为等 同于违章 , 无意不安全行为等同于人误 。 文中的不安全行为与不安全事件是相对应的 , 不安全行为的出现就意味着不安全事件的发生 , 所 以在运用 R S T E R 模型对不安 全事件进行人为因 素分析时 , 应注意不安全行为层次 。 2. 3. 3 结果事件 “事故 / 事故症候 ”是航空不安全事件导致的结 果事件 。 事故症候是事故的征兆 , 本身不是事故 , 是 危及飞行安全的一切反常情况 , 它反映了事故发生 和发展的趋势 。 笔者在研究航空不安全事件人为因 素时 , 往往从事故 / 事故征候出发 , 分析引起不安全 事件的触发因素 , 然后制定预防不安全事件触发因 素的措施 , 就能够防止同类不安全事件的再次发生 。 因此 , 减少事故率就要减少事故症候率 , 减少事故征 侯就要减少不安全事件发生率 , 即减少不安全行为 的发生率 。 应该注意 , 各国民航组织对事故与事故征候都 有明确而详细的说明 , 人误分类编码有时会与事故 征候重叠 。 例如 : 飞错高度既可作为不安全事件 , 同 时也属于事故征候 , 但其两者所强调的内容不同 , 作 为事故征候的飞错高度强调其已对飞行安全构成严 重危害 , 而作为不安全事件的飞错高度则体现出是 一种人误 。 因此 , 调查与分析过程 , 不安全事件与事 故征候出现重叠没有关系 。
第 2 期 向维等 : 航空不安全事件人为因素分析 R S T E R模型的构建与应用研究
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应用领域涉及 航空航天 输
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、石 油化工
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、交通运
由于 S H E L 模型从各个方面对不安全事件进行 人为因素分析 , 所获的人为因素繁多 , 不利于提出具 体和有针对性的预防措施 。 1. 2 R e a s o n 模型 R e a s o n 的 “瑞士饼 ”模型属于 典型的组织取向 理论模型 ( 见图 2 ) , 该模型重点强调组织整体性的 失事预防能力 。 对 R e a s o n 模型而言 : 切断 任一环节 的人 为因 素 , 就能避免事故的发生 , 大大地节省了人力 、物力 和财力的投入 。 但在分析事故人为因素时 , 往往由 于主客观原因 , 致使分析出的人为因素不够全面 。
航空不安全事件人为因素分析 R S T E R 模型的 构建与应用研究
＊
向 维
1, 2
李王黎静
2
副教授
( 1 中南大学资源与安全工程学院 , 长沙 410083 2 北京航空航天大学航空科学与工程学院 , 北京 100191)
学科分类与代码 : 620. 5020 中图分 类号 : X949 文献标识码 : A 基金项目 : 国家自然科学基金资助 ( 50474050) ; 教育部博士点基金资助 ( 20040533011) 。
2 人为因素 R S T E R 模型研究
2. 1 T E R 模型 T E R ( T r i g g e r s E v e n t R e s u l t ) 框 架结构采 用 “事 故链 ”概念 , 即触发器 ( 原因 ) — — — 不安全事件 — — — 结果 ( 事故 / 征侯 ) , 如图 3 所示 。 用 T E R 模型对事故人为因素进行分析时 , 可采 用逆推方式 , 即从结果事件入手 , 推出导致结果事件 的不安全事件 , 再用 S H E L 模型分析不安全事件的 触发人为因素 。 该模型对特定不安全事件寻找人为因素提供了 很大的方便 , 但在此模型中 , 不安全事件与触发因素 不是一一对应的 , 所以在分析过程中会出现结果繁 杂 , 无法系统地提出对策措施 。
[ 14]
提出了 R e a s o n S H E L 模
1 常见航空人为因素分析模型
图 2 R e a s o n模型示意图
1. 1 S H E L 模型 S H E L 模型 ( 见图 1) 属典型的系统取向 , 该图模 型由软件 ( S o f t w a r e —S ) 、硬件 ( H a r d w a r e —H ) 、环境 ( E n v i r o n m e n t —E ) 和人 ( L i v e w i r e —L )4 个 要 素 组成 。 人通常成为 “生命件 ”, 人误主要源自操作人员 与其他 4 个界面匹配程度问题 , 因而减少人误主要 从增加与 4 个界面的匹配入手 。
T h e C o n s t r u c t i o no f R S T E RMo d e l f o r H u m a nF a c t o r A n a l y s i s o f A v i a t i o nU n s a f e E v e n t s a n di t s A p p l i c a t i o n
DO I : 10 . 16265 / j. cnki . issn1003 3033 . 2009 . 02 . 022 第 1 9卷 第 2期 中 国 2 0 0 9 年 2 月 C h i n a
安 全 S a f e t y
科 学 S c i e n c e
学 报 V o l .1 9 N o . 2 J o u r n a l F e b. 2 0 0 9
X I A N G We i L I Mi n g WUC h a o ,P r o f . WA N GL i j i n g, A s s o c .P r o f . ( 1S c h o o l o f R e s o u r c e s ＆S a f e t y E n g i n e e r i n g , C e n t r a l S o u t hU n i v e r s i t y , C h a n g s h a 410083, C h i n a 2S c h o o l o f A e r o n a u t i c S c i e n c e ＆E n g i n e e r i n g , B e i h a n gU n i v e r s i t y , B e i j i n g 100083, C h i n a ) A b s t r a c t : T h eR S T E Rm o d e l w a sf i r s t l yc o n s t r u c t e db a s e do nt h et r a d i t i o n a l h u m a nf a c t o ra n a l y s i s m o d e l R e a s o n m o d e l , S H E Lm o d e l a n d T E R( T r i g g e r s E v e n t R e s u l t )m o d e l . T h e n , w i t h t h i s m o d e l , s i n g l e a n dm u l t i p l e a v i a t i o nu n s a f ee v e n t s w e r e s t u d i e db y s e p a r a t e l y u s i n g D i j k s t r a a l g o r i t h ma n dt h e c o o r d i n a t ea x i s m e t h o ds oa s t o f i n do u t t h e m a i n s a f e t y c h a i n s . F i n a l l y , t h e o p t i m a l s c h e m e s f o r a v i a t i o nu n s a f e e v e n t p r e v e n t i o nw e r e f i g u r e do u t b y u s i n g c o m p u t e r Cl a n g u a g e .T h ea p p l i c a t i o ns h o w s t h a t t h eR S T E R m o d e l i s b e n e f i c i a l t o t h e p r e v e n t i o no f u n s a f e e v e n t s . K e yw o r d s : a v i a t i o ns a f e t y ; h u m a nf a c t o r ; R e a s o nm o d e l ; S H E Lm o d e l ; R e a s o n S H E L T r i g g e r s E v e n t R e s u l t m o d e l 对人的因素的管理 , 据统计大约 80%的航空事故与 人为因素有关 意义 。 人为因素分析的理论和方法 , 近年来快速发展 ,