是√
否
人员构成
合计人
其中：执业药师人药师人
坐堂医师人其它药剂人员人
执业药师姓名：
性别：
执业证号：
执业药师姓名：
性别：
执业证号：
坐堂医师姓名：
性别：
执业证号：
经营
药品
品种
情况
类别
处方药品种数
非处方药品种数
品种数合计
医保药品
自费药品
销售情况
年 度
药品销售额
保健品销售额
其它销售额
销售额合计
零售药店申请内容
（印章）
年月日
人力资源和社会保障局意见
（印章）
年 月 日
NO：
随县基本医疗保险
定点零售药店申请书
申请单位：
申请时间：
随县人力资源和社会保障局印制
药店名称
是营许可证证号
法定代表人
营业执照注册号
邮政编码
社会保险登记证编号
所有制形式
联 系 人
联系电话
GSP认证证书编号
正式开业时间
年 月
营业面积
m2
开户银行及帐号
是否独立法人