工作人员参加社会保险的情况
总人数（人）
应参保人数（人）
实际参保人数（人）
参保率
4人
4人
3人
80%
上级公司名称
宁夏通润医药连锁有限公司
上级公司地址
惠农区尾闸镇尾闸村和平路口富利达工贸公司办公楼
申报
内容
医疗保险定点零售药店。
法人代表签字： （单位公章）
年 月 日
申报当事人
姓名
贺华
联系电话
（以上内容请零售药店按该店的情况准确如实填写）
医疗保险定点零售药店申请书
定点零售药店申请书
申请单位:宁夏通润医药连ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ四分店
申 请 时 间：2014年09月27日
药店名称
宁夏通润医药连锁有限公司四分店
营业执照
注册号
0003876
药品经营
许可证号
宁CB9524079
GSP认证
证书编号
所有制
形式
零售连锁
药店负责人
贺华
联系电话
法定代表人
贺华
是否独立
法人
食 品
药 品
监 督
管 理
部 门
证 明
签字（公章）：
年 月 日
物 价
部 门
证 明
备
注
签字（公章）：
年 月 日
注：表中“经营药品品种情况”栏，“医保处方药品种数”是指《重庆市基本医疗保险工伤保险和生育保险药品目录》以下简称《药品目录》）所列的处方药品种数，“医保非处方药品种数” 是指《药品目录》所列的非处方药品种数。“自费”是指除《药品目录》外的药品品种数，不包括保健品、滋补品等。
是（√ ）否（ ）
医保分
管领导
姓名
联系电话
医保职
能部门
负责人
联系电话
专职人数
兼职人数
药店地址
宁夏石嘴山市惠农区证券交易所一楼
邮政编码
753200
营业面积
220平方米
仓储面积
无此项
单位开户银行及帐号
单位开户银行：中国银行股份有限公司石嘴山市惠农区支行
人员构成
药学技术人
员数
高级职称
中级职称
初级职称
无
无
2人
24小时服务方式
夜间小窗口（√） 营业 （ ）自动售药机（ ）其他：
是否24小时药师值班
是（√ ）否（ ）
上二
年度
销售
情况
年度
药品销售额
保健品销售额
其他销售额
销售额合计
2012
0万元
0万元
0万元
0万元
2013
0万元
0万元
0万元
0万元
是否经营
中药饮片
是（ √）否（）
近三年内有无药品
质量方面的违法行为
有（ ）无（√ ）
营业
人员
2人
其他
人员
无
合计
4人
药师配置
情况
姓 名
性 别
年 龄
技术资格
发证日期
证书编号
贺华
男
36
药师
孙玲
女
34
药师
药店经营
范围
处方药、非处方药：中成药、化学药制剂剂、抗生素药制剂、中药饮片、中成药。
经营 药品品种
情况
品种
类
别
处方药品种数
非处方药品种数
品种数合计
医保
500
800
1300
自费
100
300
400