世纪星幼儿园新生报名表
姓名性别年龄
幼贴幼儿身份证号申请班级
儿照片处户口所在地：省市区镇
情（ 1 寸彩照）常联络人：父母爷爷奶奶外公外婆保姆其他
况
联系电话：
家家长姓名工作单位办公电话手机
庭父
情母
况家庭详细地址家庭电话
请家长仔一、如果您的孩子在园内身体不适或遭突发事件，您希望（请选择）：
细阅读本1、委托幼儿园带孩子就医或采取应急措施。

（）
备注事宜，2、委托幼儿园边采取措施边告知家长。

（）
本着对孩3、先告知家长，由家长决定怎么办。

（）
子和学校4、紧急联络电话：
负责的态二、您的孩子曾患过哪种疾病（请在疾病名称上打“√”）
度，如实填水痘皮肤病肝炎肺炎哮喘胃病骨折肾病腮腺炎癫痫心脏病风疹贫血其他（请填写疾病名称）、写，如因填三、对哪些食物过敏？（）主要是：
写情况不四、对哪些药物过敏？（）主要是：
明或不实五、保健要点（‘√’或）：‘×’
所造成的A、是否有过入厕训练（） B、午睡时是否使用尿布（）
儿童病情C、是否自己吃饭（） D、是否会穿脱衣服（）
延误或救E、是否挑食（）喜食厌食
治措施不F、午睡是否有特殊习惯：（）：
力而形成我对以上事项均已知晓、认可，并如实向幼儿园反应孩子的健康情况。

成果的，责填表人签名：
任由填写
者自负。

此表格为幼儿报名时由父母或监护人填写，由园办公室保存。

登记日期：年月日
温馨嘱托：
1、为保护幼儿安全，接送幼儿原则上应由父母、爷爷奶奶或外公外婆接送。

如有特殊情况请别人代接孩子，必须严格按照幼儿园规定家长要提前电话通知老师或受委托人持接送卡接送。

委托人在接送时一
定要和班主任打招呼，并签好字。

2、严禁幼儿携带不安全物品入园，以免发生意外，在园时间不在幼儿身上存放钱或贵重物品，若有遗失，我园概不负责。

3、请认真阅读收费退费制度，是否阅读：是否
4、您对幼儿园、班级、教师工作及促进孩子成长等方面的建议和意见：。