村敬老院）可根据实际情况选填或不填。p1EanqFDPw
1.机构名称（中文）
2.开业时间
3.地址
4.是否收住农村
（城市）特困人员
O是收住特困人员机构类型
O农村特困人员供养服务机构（农村敬老院）
O城市特困人员供养服务机构（城市福利院）
O面向社会老年人的养老机构
O否
5.所处位置
O城区O郊区O农村
□风景区
O是
O否
17.投诉事件处理 制度
O有
O无
18.委托代办服务 制度
O有
O无
机构服务质量信息表三:
1.是否对入住对象 进行入院评估
O是评估标准
□民政部制定的评估标准
□地民政部门制定的评估标准
□机构部制定的评估标准
□按照《特困人员认定办法》 关于生活自理能力的六项 指标评估标准
O否
2.机构提供的服务 容
□生活照料服务 □膳食服务 □清洁卫生服务 □洗涤服务 □护理服务 □文化娱乐服务 □心理、精神支持及其他社会工作 □咨询服务
O是O否
7.上年度体检的入 住对象人数
人
&上年度体检的餐 饮工作人员人数
人
9.过去一年中发生 过医疗事故次数
次
10.过去一年中发 生过食物中毒次数
次
11.过去一年中发 生过责任事故次数
次
12.过去一年服务 有效投诉件数
件
13.是否在机构进 行护理员服务评比
O是
O每年2次以上
O每年1-2次
O每年少于1次
O有O无
3.膳食制作、就 餐、送餐等服务制 度
O有O无
4.康复、保健等服 务制度
O有O无
5.志愿服务制度
O有O无
6.社会工作服务 制度
O有O无
7.有无与入住对 象签订入住合同
O有
□使用民政部门制定的《养老机构服务合冋》示文本
□养老机构自行制定的合同
□签订民政部门制定的特困人员供养服务协议
O无
&入住对象入住 档案
O未开展
12.是否获取卫生 部门颁发的执业可 证
O是O否
13.是否具备医点 资格
O是O否
14.房屋性质
O自有产权O租赁O合作使用O其他
15.是否开展居家 和社区养老服务
O是O否
16.是否投保养老 机构责任险
O是O否|
17.上年度盈亏状
况^Байду номын сангаас
O盈利O收支平衡O亏损
18.上年度各级政 府拨款（运转经费）
（公办机构填写）
全国养老机构业务管理系统
离线信息填报表
20XX年3月
填报注意事项：
一、凡是养老床位在10以上，应该申办设立可证的养老机构都应填报。
二、表五《入住对象入住信息》中“特困人员救助供养标准信息”，不承担特困人员供 养任务的养老机构选填，其余为必填项。b5E2RGbCAP
三、标记“▲”符号的信息，不对外接受社会老年人的农村特困人员供养服务机构（农
6.组织机构代码/统一社会信用代码
组织机构代码 统一社会信用代码O无
7.养老机构设立可 证
O有O无
原因：□无相关消防审核意见□无相关食药监意见
□无相关环评意见□其他
&养老机构法人性 质
O社会团体（民办非企业）法人O事业单位法人
O工商企业法人O未经法人登记
O其他
9.养老机构兴办主 体
O省级民政部
编制数量O公办（建）民营
□教育培训服务 □安全保护服务 □医疗保健服务 □出行服务 □陪同就医服务 □短期拖养服务 □其他
3.组织入住对象开 展文化娱乐活动频 率
O每天O每2次以上O每月2次以上
O每季度2次以上O每年2次
4.食谱更新频率
O每更新O每月更新O每季度更新
5.过去一年中入住 对象发生压疮的人 数
人
6.过去一年中机构 是否发生过医疗感 染或传染病感染
年度
力兀
19.上年度政府补 贴
年度
20.建设补贴
-力兀
21.运营补贴
力兀
22.设施设备补贴
力兀
23.人员补贴
力兀
24.其他补贴
力兀
25.上传图片
图片至少应包括：整体外观、主要建筑和大门。 请将照片打印一并提交。
机构部管理信息表二:
1.饮食、穿衣、如 厕等服务制度
O有O无
2.护理、陪同就医 等服务制度
O护理型养老机构（主要接收生活部分自理老年人、生活完全不能自 理老年人）
O综合型养老机构（主要接收生活完全自理老年人、生活部分自理老 年人和生活完全不能自理老年人）
11.医疗服务式
设医疗机构（自我医疗保障）
O自办医院O护理站O医务室
与医疗机构合作（协议医疗保障）
O医院O乡镇卫生院
O村（社区）卫生服务站（中心）
机构安全管理信息表四:
1.是否建立门卫制度
O是O否
2.机构边是否存在自然灾 害隐患
O是
O泥流O洪水O森林火灾
O否
3.机构边是否存在环境污 染隐患
O是O否
4.是否建立每 日食品留样制度
O是O否
5.安全管理部门
O有
负责人：联系式：
O无
6.消防管理人员
O有
O兼职O专职
O无
7.机构是否设置消防安全 标识
O是O否
& 是否每天开展日间防火 巡杳
O是O否
9.是否每天开 展夜间防火巡杳
O是O否
10.灭火和应急疏散预案
O有O无
11.突发事件应急预案（或 突发事件应急管理制度）
O有O无
12.安全教育与培训记录
时间容
参加教育培训人员数量
参加人员类别
□管理人员□养老护理员
□专业技术人员（医生、护士、康复 师、财务、心理咨询师）
□社会工作者□志愿者
□工勤人员□全部
□管理人员□养老护理员
□专业技术人员（医生、护士、康复 师、财务、心理咨询师）
□社会工作者□志愿者
□工勤人员□全部
□管理人员□养老护理员
□专业技术人员（医生、护士、康复 师、财务、心理咨询师）
O有
O无
9.入住对象健康档 案
O有
O无
10.是否与各类工 作人员签订劳动
（聘用）合同
O是
O否
11.各类人员的培 训制度
O有
O无
12.各类人员岗位 职责管理和考核制 度
O有
O无
13.财务管理制度
O有
O无
14.固定资产管理 制度
O有
O无
15.外包服务管理 制度
O有
O无
16.服务项目收费 标准是否在机构公示
O地市级民政部门
编制数量O公办（建）民营
O县（区）级民政部门
编制数量O公办（建）民营
O乡镇人民政府（含地区办事处）
编制数量O公办（建）民营
O街道办事处
编制数量O公办（建）民营
O单位、企业或社会组织
O与境外合资、合作
O境外独资
O村委会
O居委会
O个人
10.养老机构类别
O自理型养老机构（主要接收自理老年人）
O否
14.是否建立了机 构和老年人家属的 联席会议制度或其 他沟通机制▲
O是O否
15.有无专人负责 投诉处理
O有O无
16.定期征求入住 对象及家属意见^
O有O无
17.组成由入住对 象参与的膳食管委 会
O有O无
18.上年度是否开 展机构服务满意度 调查
O是O否
19.是否委托第三 进行服务质量评价
O是O否