3.申请人认同上述抵押物的价值，抵押期间产生的各类纠纷，由申请人自行解决。
4.抵押人因违反矿产资源法律法规而受到国土资源行政主管部门依法给予的包括吊销采矿许可证有内的行政处罚，由此产生的后果由抵押人承担。
抵押人（盖章）抵押权人（盖章）债务人（盖章）
年月日年月日年月日ຫໍສະໝຸດ 填表说明：本申请表不得跨页打印，表中内容除负责人签字外，均不得手工填写。
附件：
采矿权抵押备案（抵押备案解除）申请书
申
请
人
抵押人（采矿权人）
采矿权人
法定代表人或
其委托代理人
（签字）
地址
联系电话
抵押权人（债权人）
名称
法定代表人或
其委托代理人
地址
联系电话
债务人（采矿权人或第三人）
名称
法定代表人或
其委托代理人
地址
联系电话
申请内容
□采矿权抵押备案
抵押备案期间，未经抵押权人同意，采矿权人不得申请转让采矿权。
□采矿权抵押备案解除
抵押双方同意解除采矿权抵押备案。
抵
押
物
矿山名称
采矿许可证号
是否缴清
矿业权价款
是否存在
权属争议
是否存在
重复抵押
是否被法定
机关查封
采矿证有效期
自年月日至年月日
抵押期限
自年月日至年月日
申
请
人
承
诺
1.申请人自愿办理以上采矿权抵押备案（抵押备案解除）。
2.申请人承诺对上述填写内容及所提交资料的合法性、合规性、真实性和准确性承担法律责任。