脉搏的评估与护理
主讲教师：张方
情景导入 心血管内科，2床，王某，女，64岁，于9:30入
院。测体温 36.8℃，心率198次/min，脉搏130次/min，呼吸18
次/min，血 压140/92mmHg，心律完全不规则，心率快慢不一，
心音强弱 不等。拟诊“心房纤颤”。
请思考： 1.该患者属于哪种脉搏异常？ 2.护士应如何测量和护理？
护理计划
v 患者准备：明确目的，了解要点，情绪稳定，体位合适 若有干扰情况，休息30分钟后再测量
v 护士准备：护士准备 着装整齐，洗手，戴口罩 v 用物准备：治疗盘内备带有秒针的表、记录本、笔，必
要时备听诊器生活垃圾桶、 医用垃圾桶 v 环境准备：室内环境温湿度适宜，安静、整洁，光线适
中，适宜操作
（二）脉搏测量法—操作程序
核对解释
v 携用物至床旁、核对患者及腕带并解释
安放体位 正确测量 整理记录
v 取卧位或坐位，手臂放舒适位置 v 手腕伸展，手掌向上
v 护士将食指、中指、无名指并拢，指端轻按于桡动脉处， 按压的力量大小以能清楚测得脉搏搏动为宜
v 正常脉搏计数30s，测得值乘以2即为脉率；危重患者或 脉搏异常者计数1min
一、正常脉搏与生理性变化
（一）脉搏的产生
• 脉搏的产生主要是由于心脏的舒 缩和动脉管壁的弹性这两个因素。
• 当心脏收缩时，左心室将血泵入 主动脉，主动脉内压力骤然升高， 动脉壁随之扩张；
• 当心脏舒张时，动脉管壁弹性回 缩。脉搏搏动沿动脉管壁向小动 脉传播，所以可用手指在体表触 及。
（二）正常脉搏与生理性变化
v 绌脉者，由2名护士同时测量，一人听心率，一人测脉 搏，由听心率者发出“起”、“停”口令，计时1min
v 协助患者取舒适体位，整理床单位 v 洗手，将数值记录于记录本上并绘制于体温单上
（三）脉搏测量法—评价
•沟通有效，得到患者和家属的理解和配合。 •患者安全，无不适及损伤。 •护士操作方法正确，测量结果准确。
（四）脉搏测量法—注意事项
•为偏瘫患者测量脉搏时，应选择健侧肢体。 •当脉搏细弱触摸不清时，应用听诊器测心率1min代 替触诊。
三、脉搏的测量
（一）脉搏测量的部位
最常用的测量部位
二、脉搏的测量
（一）脉搏测量法—目的
• 判断脉搏有无异常。 • 通过观察脉搏变化，间接了解心脏状况。 • 协助诊断，为预量法—操作程序
护理评估
v 患者的年龄、意识、病情、治疗情况等。 v 患者的心理状态及合作程度。 v 患者测脉搏部位的皮肤完整性及肢体活动度。
年龄 性别 体型 活动及情绪 食物及药物
二、异常脉搏的评估及护理
（一）异常脉搏的评估
分类
名称
脉率异常 速脉
举例 发热、甲状腺功能亢进、贫血、血容量
不足、心力衰竭、疼痛等患者
缓脉
颅内压增高、房室传导阻滞、甲减
节律异常
间歇脉 各种器质性心脏病、洋地黄中毒、正常人精神兴奋、过度劳累
绌脉 心房纤颤
洪脉 高热、甲亢、主动脉瓣关闭不全
丝脉 大出血、休克、主动脉瓣狭窄及全身衰竭
强弱异常
交替脉 高血压性心脏病、冠状动脉粥样硬化性心脏病、急性心肌梗死、主动脉
瓣关闭不全 水冲脉 甲状腺功能亢进、主动脉瓣关闭不全先天性动脉导管未闭
奇脉 心包积液、缩窄性心包炎
动脉壁异常 动 脉 硬 动脉粥样硬化
化
（二）异常脉搏的护理
• 严密观察病情 • 充分休息：适当卧床休息，必要时给予氧疗。 • 备好急救物品：备好抗心律失常药及除颤仪。 • 加强心理护理 • 做好健康教育