试析胃癌术后肠梗阻
摘要：近年来，胃癌的发病率逐年上升，发病人群主要为50—60岁的中老年人。
目前，手术治疗与术后化疗是治疗胃癌的主要方法。
在术后化疗间歇期，部分患者回家休养，在此期间容易发生肠梗阻。
因此，对胃癌术后化疗并发肠梗阻患者进行及时地治疗、护理是非常重要的。
关键词：胃癌术后肠梗阻
【中图分类号】r4【文献标识码】b【文章编号】1671-8801（2013）04-0089-01
近年来，肠梗阻的病因构成有明显变化。
20世纪20年代，英国学者分析21个医院6892例肠梗阻，绞窄性疝占49%，位居第一，而癌性梗阻和肠粘连分别仅占13%和17%，位居第三、四位[1]。
40年代美国学者同样研究却发现，肠粘连和癌性梗阻明显增多，分别为31%和27%，而绞窄性疝已降至10%。
在我国50～60年代，北京、上海乃至全国，疝、粘连和套叠是肠梗阻主要病因，分别占第一、二、三位，而癌性梗阻在前五位之后。
70年代王汉青报告632例，套叠、粘连和腹外疝仍是肠梗阻主要病因，癌肿有所增加达4.3%，位居第五。
在术后肠梗阻中，结直肠癌术后梗阻居多，约占60%左右，而胃癌术后的肠梗阻常为人所忽视，本文就针对胃癌术后肠梗阻的发生原因、表现特征、诊断及处理治疗进行阐述。
1肠梗阻发生的原因
肠梗阻根据发生的原因可以分为三类：①机械性肠梗阻；②动力
性肠梗阻；③血运性肠梗阻。
在胃癌术后发生的肠梗阻中，主要是机械性肠梗阻，其中又可分为肿瘤复发性肠梗阻及非肿瘤复发性肠梗阻，后者以粘连性肠梗阻为主，还包括肠扭转引起的肠梗阻及食团性肠梗阻等。
但仍以粘连性肠梗阻和肿瘤复发所致的肠梗阻为主要原因，有文献报道分别占67.16%和11.94%[3]。
1.1胃癌根治切除术中，长时间的暴露，大切口的选择，广泛的区域淋巴结清扫、后腹膜的剥离切除、大网膜的切除，术中手套多次的更换、滑石粉的脱落，术后长时间腹腔内引流管的置入，多次腹腔内温热灌注化疗等均可引发粘连，造成肠梗阻。
由此可见，手术过程中术者的操作及手术计划对患者术后的肠梗阻发生有着至关重要的影响，因此，术者精密的手术思路、良好的手术习惯及简单而到位手术操作可以将患者术后的肠梗阻几率降到最低。
1.2肿瘤复发引起的肠梗阻。
既往对肿瘤术后复发引起的肠梗阻的文献较少，一般认为，胃癌复发转移引起的肠梗阻多发生在手术6个月后，平均时间25.7个月，故认为术后2年左右为胃癌复发性肠梗阻的高峰时间，其原因可能是肿瘤在2年左右生长到足以引起肠梗阻的程度[5]。
肿瘤复发可表现为局部复发或腹腔内广泛种植或腹腔内转移，其中局部复发是最常见的原因，有文献报道约占55%，局部复发病灶可压迫吻合口或十二指肠，更多情况是局部复发病灶压迫横结肠导致出现结肠梗阻[6]。
腹腔内广泛转移可表现为肿瘤复发于小肠的某一处或多处而导致小肠梗阻。
1.3其他原因引起的肠梗阻。
除外粘连性肠梗阻及肿瘤复发引起
的肠梗阻这两个主要原因，胃癌术后早期炎性肠梗阻、毕ⅱ式术后输入袢梗阻和roux-en-y术后食团性肠梗阻在临床上较为少见。
2肠梗阻的表现与诊断
胃癌术后肠梗阻表现基本和其他原因引起的肠梗阻相同，“痛、吐、胀、闭”四大症状。
绞窄性肠梗阻时，可有局限性压痛和腹膜刺激征，有时可触及绞窄的肠袢，需要与复发肿瘤相鉴别，扣诊多呈鼓音，肠鸣音亢进，积气、积液量大时可听到震水音，伴气过水声或高调金属音。
肠梗阻通过临床症状、体征及腹部平片等检查基本可以明确，但是胃癌术后肠梗阻还需要鉴别粘连性肠梗阻还是肿瘤复发引起的肠梗阻。
因为不论是粘连性肠梗阻还是肿瘤复发引起的肠梗阻，由于梗阻部位多位于小肠，梗阻原因常常不易为腹部平片，b超或钡灌肠等常规检查所确定。
因此，还需要借助其他的条件来判断。
ct 在判断是否为肿瘤广泛转移导致的肠梗阻方面有重要价值，肿瘤在腹腔内广泛转移会引起大量的腹水，但有时要与肠管绞窄引起的腹水进行鉴别，腹腔穿刺可以帮助鉴别诊断，肠管绞窄引起的腹水一般为血性液体，而肿瘤复发引起的腹水是淡黄色的，并且细胞学可检测到肿瘤脱落细胞。
在原发肿瘤分化和分期方面的比较结果显示，与非肿瘤复发的肠梗阻相比，肿瘤复发性肠梗阻的原发肿瘤相对分化较差，肿瘤分期亦较晚，复发组ⅲ（c）期、ⅳ（d）期病人明显多于非复发组[11]，因此，原发肿瘤的分化和分期
3肠梗阻采取的有效治疗
对于胃癌术后肠梗阻，首先需要判断良性还是恶性，对于良性因素引起的肠梗阻，多以非手术治疗为主，大部分患者发病后，经及早禁食、补液、胃肠减压，胃管注入吗丁啉等动力药及肥皂水灌肠等方法治疗后，多于24～48h症状减轻或缓解，如症状持续加重，出现明显腹膜刺激征，观察时间不宜超过48h，以防肠绞窄性坏死。
对于闭袢性肠梗阻，一旦诊断明确，应及早手术，术中详细检查，发生内疝的肠管尽早复位，对因粘连而造成的输入袢梗阻可松解粘连，对于十二指肠残端漏者，视局部情况而予以缝合修补或残端放置引流管，另外可行胃肠道重建，一般认为roux-en-y吻合术或braun吻合术应作为输入袢综合征外科治疗的首选术式。
对于考虑肿瘤复发引起的肠梗阻，除了因病人体质过差无法接受手术治疗外，均应行手术解除梗阻，绝对不能因为肿瘤晚期而放弃手术，但因肿瘤复发所致的肠梗阻，多数病人身体状况差，往往不能耐受复杂的大手术，手术应以简单、安全为基本原则，只要恢复肠道畅通就达到目的。
总之，胃癌术后应该做好护理工作，当肠梗阻出现的时候及时地治疗，好好爱护自己的身体！。