基坑周边地面有无超载 无； 以下位置堆放过多
三、周边环境状况
地下管道有无破损、泄漏情况 未发现； 以下位置发现异常
周边建（构）筑物有无新增裂缝 未发现； 以下位置发现新增裂缝
周边道路（地面）有无裂缝、沉陷 未发现； 以下位置发现新增裂缝、沉陷
四、监测设施状况
基准点、监测点状况 完好； 以下点位发现异常
有无影响观测工作的障碍物 无； 以下点位发现异常
发现问题及处理情况：
巡查人员（签字）：
年月日
注：1、本表用于现场监理人员对危险性较大分部分项的专项巡视检查。
2、本表一式一份，项目监理机构留存。
第六版表 江苏省住房和城乡建设厅
围护体后土体有无裂缝、沉陷及滑移 未发现； 以下位置发现异常
基坑有无涌土、流砂、管涌 未发现； 以下位置发现异常
二、施工置发现异常
基坑开挖是否与设计及方案一致，有无超长、超深开挖 未发现； 以下位置发现异常
地表水、地下水排放是否正常基坑降水等设施运转情况 正常； 发现以下位置发现异常
危大工程巡视检查记录表（基坑支护）
工程名称：编号：
危大工程部位
施工单位
巡视检查情况：
一、支护结构情况
支护结构成型质量 未发现明显外观缺陷； 存在以下外观缺陷
冠梁、围檩、支撑有无裂缝出现 未发现肉眼可见裂缝； 以下位置发现裂缝
支撑、立柱有无较大变 未发现肉眼可见变形； 以下位置发现变形
止水帷幕有无开裂、渗漏 未发现； 以下位置发现开裂、渗漏