(ai Ei)
试验组 对照组
合计
阳性结果 阴性结果
ai
bi
Ci
di
M1i
M0i
总人数 N1i N0i Ti
Ei N1iM1i/Ti
V i N 1 iN 0 iM 1 iM 0 i (a i b i)c i( T i2 d ( iT )ia i1 ( )c i)b i( d i)
O合 R并 exp
产生背景3：合并研究的统计质量
❖ 大量结果不一的同质性研究 ❖ 大量设计和实施不一致的同质性研究 ❖ 叙述性文献综述的局限性
系统评价（systematic review）
➢含义
是近年来发展起来的一种全新的文献综述形式。 指针对某一具体临床问题，全面、系统地收集全世界 已发表或未发表的临床研究结果，采用临床流行病学 严格评价文献的原则和方法，逐个进行严格评价和分 析，筛选出符合质量标准的文献，进行定性或定量合 成，得出综合可靠的结论。同时，随着新的临床研究 的出现进行及时更新，随时提供最新的知识和信息作 为决策依据。
产生背景1：信息时代的挑战
全世界每年-200多万篇-2万余种生物医学杂志 内科医师每天-19篇本专业文献
➢Sackett的调查 内科医师每周阅读时间＜90min； 住院医师以上的高年医师中15%～40%过去一周
内未阅读过任何文献。
产生背景2：研究成果的及时转化和应用
❖ 临床治疗方法的评估需要大样本临床试验 ❖ 现阶段评估能力和质量较低的小样本研究多 ❖ 研究成果的转化和应用花费太长时间
四、Meta-分析中资料的统计分析
根据所收集的资料异质性的大小、效应量的性质、种 类等不同，所采用的统计分析方法也不同。
Meta-分析计算合并效应量的主要方法有：
固定效应模型 随机效应模型 Meta-回归模型 混合效应模型
（一）固定效应模型 （fixed effects model）
应用条件 应用该模型的前提是假设各项研究无异质性， 其间效应量的差别是由于抽样误差所致。
➢更新
系统评价的原则
❖ 真实性 ❖ 重要性 ❖ 实用性
系统评价的应用
❖ 临床医疗的需要 ❖ 科研工作的需要 ❖ 反映学科新动态 ❖ 医学教育的需要 ❖ 卫生决策的需要
第二节
Meta分析
（Meta-analysis）
一、Meta分析概念
Meta分析（meta-analysis）又叫荟萃分析，是系统 评价的一种，通过综合多个相同目的研究的结果，用定 量合成的方法提供一个量化的平均效果或联系强度，从 而来回答所研究问题。
Q检验法的检验效能较低。当纳入研究的数目较 少时，Q检验出现假阴性错误的机会较大；当纳入研 究的数目过多，则可能出现假阳性错误，使本不具异 质性的资料出现Q检验P<0.05的结果。所以，利用 Q检验时下结论应该慎重。
2、 森林图法(forest plot)
森林图是以每个单项研究的效应值及其95%可信区间作图， 从而展示各研究间的差异情况。当各研究的OR值趋势一致，其可 信区间相互包含，则可判定无异质性。
目的：是为医疗实践和卫生决策提供科学依据，
表1 叙述性文献综述与系统评价的区别
特征
叙述性文献综述
系统评价
研究的问题
涉及的范畴常较广泛 常集中于某一临床问题
原始文献来源 常未说明、不全面 明确，常为多渠道
检索方法
常未说明
有明确的检索策略
原始文献的选择 常未说明、有潜在偏倚 有明确的选择标准
原始文献的评价 评价方法不统一
题目确定后，需要制订计划书（题目、背景、目 的、收集文献的方法与策略、选择合格文献的标准、 评价文献质量的方法、收集和分析数据的方法、结果 的分析和报告等。）
选择文献的依据：需要明确四个要素（研究对象的 类型、研究的干预措施或暴露因素、研究的设计方案、 主要结局指标）
系统评价（systematic review）
三、Meta-分析的异质性检验
针对相同问题进行的多项单个研究，其研究结果间 肯定存在差异，这种差异的来源为两方面：
①抽样误差； ②研究间存在异质性：设计类型、试验条件、测量 方法等方面不同导致研究结果的不一致。 进行异质性检验的目的就是要确定“差异”的原因。
（一）异质性检验的方法
1、Q统计量检验法
3、利用随机效应模型估计合并效应量的分析 当异质性不明 显时，采用随机效应模型估计合并效应量，结果较可靠。
4、采用Meta回归及混合效应模型进行效应量的分析 这样 可有效控制混杂因素的影响，得到多种因素共同作用下的合并 效应量。
5、放弃Meta-分析 当资料异质性过大，则应放弃Meta-分 析，改为对资料做描述性评价。
ai Vi
Ei
9% 5可信区 ：ex间 lpnO为 R1 .9Vi6
：Q p法 eto异质 a i性 E i2 [检 a i E 验 i]2
V i
V i
实例分析：为评价阿司匹林治疗心肌梗死的疗效， 收集了5个多中心临床试验研究的资料，见下表：
表2 5个随机试验研究的结果
研究 阿司匹林组
系统评价（systematic review）
➢评价文献
对入选的文献，应用临床流行病学/循证医学评价 文献质量的原则和方法，进一步进行质量评估。这 是区别于一般综述的又一重要特点。
评价的主要内容： ①文献的真实性 ②影响结果解释的因素（研究因素施加情况） ③结果的实用性
偏倚类型
❖ 选择性偏倚 ❖ 实施偏倚 ❖ 随访偏倚 ❖ 测量偏倚
（1）建立无效假设
H0:θ1=θ2=θ3=……=θk（即纳入研究的效应量均相同）
（2）计算统计量Q值
Q w i(TiTi)2
式中： Wi为第i个研究的权重值；
T WiTi
Ti为第i个研究的效应量；
Wi
T 为所有研究的平均效应量；
Q
W iTi2(
W iTi)2 W i
（3） Q服从于自由度为df = k – 1的χ2分布，根据df查 表求得 P值。若 P>0.05则接受 H0；若P<0.05则接受 H1。
➢检索和收集文献
系统、全面地收集所有相关的文献资料是系统评价 区别于叙述性文献综述的重要特点。
要按照计划书中的检索策略，采用多渠道检索。除 发表的文献外，还应收集其他尚未发表的内部资料以 及多语种的相关资料。
资料来源：①计算机检索；②人工检索；③从临床 试验报告论文或综述的参考文献中追踪查阅；④查阅 学术会议论文集；⑤请国内外的临床试验资料库提供 资料；⑥请药厂提供资料；⑦从其他研究人员处获得 资料。
系统评价（systematic review）
➢资料抽提
对按照计划书的要求，从入选的合格文献中摘取 需要的数据信息。包括下面三方面的资料 （1）一般资料 （2）研究特征 （3）结果测量
系统评价（systematic review）
➢分析资料和报告结果
可采用定性或定量的方法进行分析。其 中定量分析包括三个方面：同质性检验、 meta-分析以及敏感性分析
Meta-分析不是一个简单的统计方法，它是集数据收集和 相关信息处理为一体的一系列分析和统计过程。它包括提出 研究问题、制定纳入排除标准、检索相关文献、汇总基本信 息、综合分析并报告结果等系统性研究过程。
Meta-分析最大的优点是通过综合各原始文献的研究结果， 增大了研究的样本量，从而增加了研究结果的把握度，并可 解决各单项研究结果不一致的问题。
系统评价（systematic review）
➢选择文献
根据事先制订的纳入标准与排除标准对每一篇文 献进行分析与评价（四要素），以确定是否能够入 选。 一般采用三步曲进行选择 为避免评价者的否降低急性心肌梗死患者的近期 死亡率？围绕这一临床问题，如果确定研究对象为急 性心肌梗死患者，不考虑梗死的部位、患者性别、年 龄，干预措施为静脉使用硫酸镁与安慰剂比较，主要 研究结果为35天内的死亡率，设计方案为RCT，则所 选临床研究必须符合上述条件，而口服硫酸镁或静脉 硫酸镁与其它药物进行比较，结果为梗死后12个月的 死亡率或者非RCT的文献资料均不能纳入。
Meta分析和系统评价
（Meta analysis and systematic review） 流行病学教研室 窦贵旺
叙述性文献综述
文献综述
系统评价
叙述性文献综述（narrative review）
➢性质
是由作者根据特定的目的和兴趣，围绕某一 题目收集相关的医学文献，采用定性分析的方法， 对论文的研究目的、方法、结果、结论和观点等 进行分析和评价，结合自己的观点和临床经验进 行阐述和评论，总结成文。
二、 Meta分析的基本步骤
1、提出问题，确定研究目的 2、检索相关文献 3、选择文献并进行严格评价 4、收集数据 5、对每个研究的特点等情况进行汇总描述 6、确定综合分析效应值的种类及统计分析计划 7、描述纳入研究的结果及其特征 8、异质性检验（heterogeneity test） 9、计算合并效应量 10、敏感性分析
有严格的评价方法
结果的合成
多采用定性方法
多采用定量方法
结论的推断
有时遵循研究依据 多遵循研究依据
结果的更新
未定期更新
定期根据新试验进行更新
系统评价（systematic review）
➢分类
根据研究的临床问题不同分类 根据纳入的原始研究类型不同分类 根据纳入原始研究的方式不同分类 根据资料分析时是否采用统计学方法分类
例：英国流行病学家Archie Cochrane发现，1972-1979年 间，针对“早产孕妇使用氢化可的松以降低早产儿死亡率”的 RCT研究共7项，按各研究的OR值及其95%可信区间依次作图 （如下）
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Cochrane collaboration