剂敏感 伤害性刺激：感知疼痛，完善的麻醉镇痛
第二节 小儿麻醉药理学特点
药物吸收，分布，代谢及排泄与成人有差别：体液 总量，细胞外液和血容量与体重之比大于成人，因 此，药物的分布容积大，药物被稀释，按体重计用 药量相对大。
与药物代谢的酶发育不全：氧化药物的能力差；血
液种血浆酶活性低，血浆蛋白浓度低。
3 心率快能耐受，一般不需处理，除非有明显诱 因
（三）血压 外周血管阻力低，血压较低 SBP 60~80mmHg DBP 30~50mmHg
（四）CO 按体重计算，小儿CO比成人多30％～50％ 按体表面积相似 轻度缺氧使CO ，严重缺氧CO
（五）血容量 水多
新生儿90ml/kg、婴幼儿80ml/kg、6-8 岁75ml/kg。压力感受器发育不良，对低血容 量反应差，应注意术中补充。
（一）解剖特点
2 心肌结构：心肌发育差，心室顺应性低，心肌 收缩性差，每搏量较小
3 对容量负荷敏感，对后负荷增高的耐受性差
新生儿和婴儿有心力衰竭倾向
（二）心率和心律
1 新生儿心脏舒张功能低、SV增加有限，增加 心率来提高CO
2 心动过缓常有原因，不能耐受，必须处理 原因：麻醉过深、缺氧等 处理：对因
硬膜外阻滞： 特点：平面易扩散，用药量小 作用出现早，循环干扰小 用药法：浓度减低 Lido 0.8%～1.5% 8~10mg/kg Bup 0.25%～0.5% 1.5~2mg/kg Ropi 0.25%～0.5% 1.5~2mg/kg
骶管阻滞：6岁以下小儿均可
阻滞平面取决于用药量
Lido 0.5~1% ， 6~10mg/kg
第一节 小儿解剖生理特点
一 呼吸系统 差异最大，影响麻醉实施
（一）呼吸道解剖特点 1 比例与成人相比不对称 头大、舌大、颈短、鼻腔、声门、环状软骨 及气管均较狭窄，会厌长V型(U) ， 声门裂 高（C3~4，成人C5），喉头漏斗状 鼻孔大小与环状软骨处相等
2 婴幼儿喉头最狭窄处在环状软骨平面，婴幼儿 一般不选择有套囊导管
1）去极化肌松药： 司可林 剂量大 心动过缓，阿 托品预防；烧伤、创伤、截瘫 高钾血症
2）非去极化肌松药：敏感 泮库溴铵：长效 心动过速 阿曲库铵：中效 组胺释放 维库溴铵：中效 无组胺释放 罗库溴铵：短效 起效快，恢复快
第三节 麻醉前评估和准备
麻醉前评估 1 病史和病情的评估 2 体格检查注重“量化”，呼吸道检查是重
第四节 麻醉管理
全麻与部位麻醉
一 基础麻醉 进入手术室前让患儿意识消失的麻醉方法称
为基础麻醉 优点： 减少小儿精神创伤
减少全麻药的应用 有利于部位麻醉的实施 短小检查、手术可直接进行 常用方法：氯胺酮肌注法 5～7mg/kg，临床最为常用
二 气管内麻醉
适应证： 胸腔、心血管手术 头颈部、口腔、上腹部手术 特殊体位手术 急症、重危手术 上消化道畸形手术
2 Enflurane、 呼吸道无明显刺激，不增加呼吸道分泌 扩张支气管，较少引起咳嗽，喉痉挛 癫痫样波禁用于癫痫小儿
3 Isoflurane 血/气分配系数低，诱导及苏醒迅速 刺激气味，屏气、咳嗽及喉痉挛。 循环抑制明显，增强非去极化肌松药作用
4 Sevoflurane 诱导苏醒快、平稳，一口气麻醉 特殊芳香味，很适合小儿 与钠石灰作用、高温，产生毒物 短时使用
点，要了解重要脏器功能 3 有无感冒、发热
有上述表现者均应暂缓手术
麻醉前准备
1 精神状态、身体状态的调整
2 麻醉前禁食、饮 <6月： 禁固体和奶4h，清液2h 6月~3岁： 禁固体和奶6h，清液3h >3岁： 禁固体和奶8h，清液3h
麻醉前用药 原则：减少镇静、加强干燥
1 镇痛药：10kg或1岁以下不用 2 巴比妥类：体内维持长时间，<6月不用 3 安定类：副作用少、效果差 4 抗胆碱类药：必用（青光眼不用）
缺点：漏气、不能吸痰、反流误吸 禁用：饱胃、肠梗阻、体位不当、食道过短， 重度肥大的扁桃体
三 部位麻醉 在基础麻醉和强化麻醉下，选择局部麻醉、神经
阻滞和椎管内麻醉 优点：减少全麻药用量
增大患儿安全 减少麻醉费用和麻醉管理的难度
缺点：用药品种增多、药物副作用多
注意： 1 局麻药常混合应用，毒性相加 2 局麻药的最大允许剂量由年龄决定
尼），作用时间延长
肝酶系统发育不全，血液及血浆 药物半衰期长： 酶的活力和血浆蛋白低，蛋白结
合率低，肾小球滤过率低 代谢慢
一 吸入麻醉药： 呼吸频率快，心脏指数高，肺泡通气量与功能 残气量比5：1，成人为1.5：1
诱导更快,苏醒更迅速
1 Fluothane
起效快，麻醉平稳。血/气分配系数高，所需 浓度高，麻醉恢复慢，麻醉过浅易喉痉挛 。氟 烷相关肝炎
小儿年龄分段：年龄 <12岁 <1m ， 新生儿（含未成熟儿） 1m～1y， 婴儿 2y～3y， 幼儿 4y～12y， 儿童
小儿并非成人的缩影
>6岁的小儿，除精神状态外，一般麻醉用药 与管理基本与成人基本相似 <6岁的小儿，麻醉处理有特殊性，尤其是1岁 以内婴儿，新生儿，麻醉中生理变化最快
年龄越小，解剖、生理与成人的差别越大
注意事项
①插管前面罩充分供氧 ②放置喉镜、显露声门及插管时，动作应轻柔，
避免创伤 ③导管通过声门及环状软骨时应无阻力 ④插管后听诊两肺呼吸音应一致，如改变体位应
再次听诊，以防导管脱出或插入过深
（五）全麻装置： 小儿全能麻醉机 无效腔小 专用回路：新鲜气流量>分钟通气量的2.5倍
LMA的应用:
优点：损伤小、生理干扰小
第二十七章 小儿麻醉
Anesthesia for Pediatric Surgery
教学要求
一、掌握与麻醉有关的小儿解剖生理特点（呼吸系 统和心血管系统），熟悉药理特点及麻醉特点
二、熟悉小儿麻醉前准备、麻醉前用药、常用的麻 醉方法和装置、麻醉管理和监测
三、掌握小儿术中输液、输血原则，了解术后管理
概述
T、ECG、SpO2、NIBp、ETCO2 听诊器应用：心音、呼吸音 皮肤色泽与尿量的观察 低、高血糖有无发生 2 重大手术需要有创监测 3 特殊监测：失血量、食道超声等
五 围术期液体管理
原因：小儿代谢快，成长快，体内水份多（胞内水分 少，胞外水份多）；细胞外液在术中易丢失
一 概述
影响药物反应的因素： 身体组成（脂肪、肌肉、水含量）、蛋白结合、 体温、心排血量的分布、血脑脊液屏障、肝肾 功能等
体液总量、细胞外液量和血容量与体重之比 水多：大于成人，水溶性药物分布容积较大，需较
大剂量（如抗生素、琥珀胆碱）
脂溶性药物（如硫喷妥钠）， 脂肪及肌肉较少： 再分布至肌肉的药物（如芬太
5 N2O （Nitrous oxide） 麻醉强度小 ，高浓度增加挥发性麻醉药摄取 含气腔隙增大，气胸、肺气肿，胃肠膨胀 小儿长时间，骨髓抑制
6 Desflurane 血/气分配系数0.42， 刺激性，呛咳、屏气、分泌物增加及喉痉挛 交感神经兴奋，高血压及心动过速
二 静脉麻醉药
1 Ketamine 镇痛作用好，交感兴奋作用 呼吸抑制，屏气，呼吸道分泌物增加 眼内压、颅内压增高 术后恶心呕吐多见，苏醒延迟
2 胸廓不稳定，肋骨水平位，膈肌高，腹部膨隆， 呼吸肌力量薄弱，易呼吸抑制
3 换气效率不佳，易缺氧 4 呼吸节律不规则，各种形式的呼吸均可出现
应特别重视呼吸的管理
二、循环系统
（一）解剖特点 1 卵圆孔和动脉导管闭合，肺循环建立，体 循环压力迅速增加超过肺循环。
早产、缺氧、感染、酸中毒、co2蓄积、低 体温等导致胎儿循环重新形成或持续存在， 引起严重的低氧血症
新生儿一般不选择局麻方法 年龄愈小，效应越好，起效快、作用短 3 局麻药的毒性反应可被基础麻醉和强化麻醉 所掩盖 4 一般而言，小儿所需局麻药的极量超过成人 （按体重计算，按体表面积相同)
腰麻：6岁以上儿童下腹部手术应用 穿刺间隙：L4-5或L3-4 给药法：按脊柱长短（C7～骶裂孔） 丁卡因：0.15mg/cm，1.5~2h 布比卡因：下腹部 0.15mg/cm， 下肢手术0.12mg/cm，2～3 h 管理特点：循环变化小 平面高时恶心呕吐发生率高 穿刺限于L3以下
Bup <0.3%,
3mg/kg
Ropi 0.15%～0.25%， 1.5~2mg/kg
注意无菌操作和局麻药中毒发生
臂丛神经阻滞：腋路法和肌间沟法
注药容积要注意，按kg比成人多
18m: 6~ml; 3y:8~12ml; 6y:10~16ml
四 麻醉期间监测 1 任何仪器都不能代替麻醉医师的临床观察!
3 婴儿气管短，仅长4.0~4.3cm，直径小，支气 管分叉高，容易移位
4 新生儿出生时支气管树虽完整，但肺泡数目少
射机制有关 1）早产儿对CO2增加反应迟钝 2）缺氧反应与体温有关 基础代谢率高，组织耗氧率高，呼吸功能储 备有限，围术期易发生低氧血症。 3）呼吸节律的变化 无规律：呼吸急快、呼吸暂停交替出现， 对早产儿应注意有无缺氧、心率变化
五 肝脏及胃肠系统 肝酶：发育不成熟。 药物的结合能力差，降解
反应减少，清除半衰期延长
肝糖原：储备少，低血糖和酸中毒倾向
血浆白蛋白：含量低，血浆游离药物浓度高
胃肠：吞咽协调差，胃食管易反流
六 中枢神经系统 神经髓鞘：发育不完整，脂溶性药物作用增强 血脑屏障：通透性高，药物在脑内的浓度高，
作用增强（如阿片类） 神经肌肉接头：发育不成熟，对非去极化肌松
2 Thiopental 5-6mg/kg 低脂肪 易过量
3 Propofol 起效快，苏醒快、苏醒质量高，注射痛
4 Etomidate 起效快，呼吸循环抑制轻，多用于诱导 注射痛，呛咳。麻醉深度控制难，一般小儿不用
5 Benzodiazepines Diazepam 肝脏疾病 <6m 不用 Midazolam 水溶性 无注射痛，唯一用于婴儿