烟台市医学会第届专业委员会委员推荐表
姓名性
别
出生
年月
职务
（贴照片处）
籍贯民
族
党派专业
入会
时间
会员证号工作
单位
技术职称
联系地址邮编
通讯方式Tel：（O）(H) (手机) Email：
主
要
学
历
起止年月院校名称学位
主
要
工
作
经
历
起止年月工作单位职务、技术职称
主要学术成绩（成果、著作、论文）题目（获奖、出版）时间
奖项或刊物
名称
位次
政协或人大代表情况是否研究生（硕士、博士）导师
其他社会兼职掌握外语情况
所在单位意见市医学会意见
单位盖章：
年月日盖章：
年月日。