全科医学概论
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第三章 以病人为中心的
临床服务
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第一节 概 述
以病人为中心的临床服务
——注重疾病的早期发现、早期诊 断、早期处理，综合地解决病 人的问题
——理解病人、服务病人、满足病 人的需要
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要求全科医生做到：
服务全面化 知识更新化 思路开阔化 判断正确化 处理及时化
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（1）无病时，理解病人的疾患， 并作适当处理
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案例：
在了解病人的重要生活事件及抑 郁心情之后，医生又建议：
（2）转诊去看一位心理专家，以协 助她把自己调整到一种新的境界
（3）服用抗抑郁药
病人拒绝服用抗抑郁药，用意转诊
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皮肌炎图片——皮肌炎的症状表现
皮肌炎是一种引起皮肤、肌肉、 心、肺、肾等多脏器严重损害的， 全身性疾病，而且不少患者同时 伴有恶性肿瘤。它的1症状表现如 下：
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（4）改进病人的求医行为
求医过多 不当求医方式 求医过少 启发病人：在什么情况下应该求医；
什么情况下不必就医； 什么时候必须就诊。
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2、全科医生在临床诊治中 注意要点
➢基层医疗中常见的疾患或疾病多属初期 未分化、一过性及自限性或慢性疾患。
➢GPs很难对每个问题都给予确切的诊断， 无法、也无必要利用高科技检查或高额 医疗费用进行诊断或治疗。
（一）了解病人就医背景
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1、病人为什么在这个特定的 时刻来就诊
（1）躯体不适、难以忍受 （2）心理焦虑 （3）早期症状出现
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1、病人为什么在这个特定的 时刻来就诊
（4）周期性健康检查 （5）随访 （6）就业原因 （7）机会性就医
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2、病人的期望
（1）解除疼痛 （2）了解病情、得到医生指导、
建立良好医患关系 （3）需要医生提供其他帮助
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GPs解决临床问题要点：
（5）对于复杂的问题，优先采用 有效、花费低而非创伤性的 检验方法
（6）转诊：强调双向
（7）积累：实践中积累经验；参 加必要的继续教育
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(三)医生的作用
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1、生物医学模式下医 生的作用
（1）诊断疾病 （2）治疗疾病 （3）提供一些预防指导
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2、以病人为中心的临床服务 模式下全科医生的作用
（1）运用系统整体论方法，对 病人作生物、心理、社会 的综合评价，尊重病人的 价值观，达到病人自己的 目标。
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案例：
一位29岁的白领妇女，主诉为疲 劳，有甲状腺机能减退的病史，她的 医生曾建议减少服用甲状腺的次数 （1次/日→1次/2日）。从此病人感觉 越来越疲劳，她怀疑是否因为药吃得 太少了。
1、早期皮肌炎患者，还往往 伴有全身不适症状，如-全身肌肉 酸痛，软弱无力，上楼梯时感觉 两腿费力；举手梳理头发时，举 高手臂很吃力；抬头转头缓慢而 费力。
案例：
心理医生对她的抑郁症施行认 知-行为疗法。实验结果出来后，显 示有轻度甲减，医生通知病人并劝 她继续目前的甲状腺素疗法。
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案例：
六周后复查，病人的情绪明显改 善，物理检查未发现“甲低”指征， 实验室检查表明甲状腺功能正常
（3）对慢性病处理
个人 家庭
得 最
计划
3.与病人协商处理计 划细节
4.鼓励病人承担实施 的责任
社区 等资 源
佳 平 衡
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（2）对慢性病进行连续管理
注意暂时性问题对慢 性疾病的影响，如感冒对 糖尿病的影响。
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（3）提供预防性服务
GPs在处理主要现存问题的同 时，根据三级预防的要求，适时地 向病人提供预防保健服务（如促进 健康、早期诊断等）
她的健康目标是在1-2月内感觉 更振作一些
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案例：
❖全科医生同意疲劳可能是因为药物 剂量不足所致，建议： （1）增加 甲状腺素服用剂量，服6天停一天 或检查出来之前什么药都不吃
病人选择前一个方案，并答应6周 后复诊
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案例：
❖医生感觉到病人可能另有原因引起 疲劳，后了解到她与丈夫不和，闹 离婚，和儿女搬到姐姐家去住，后 又感到不受欢迎，没有工作，无法 支持自己，丈夫不愿在离婚之前向 女儿提供生活费，感到绝望。
病人对其转诊效果十分肯定，要 求继续
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“病人为中心”的临床诊疗模式
新型医患关系——医患互动
（见下图）
其中: （1）为旧模式固有的 （2）（3）为新模式补充的
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病人陈述其健康问题
医生了解两类同等重要的事项
医生的事项： 病史 （1） 查体
实验室检查
↓ 鉴别诊断
病人的事项： 期望 情感 （2）
恐惧、担忧
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3、病人的需要
（1）生理需要 （2）安全的需要 （3）归属和爱的需要 （4）自尊的需要 （5）自我实现的需要
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4、理解病人的患病体验——强 调病人的完整性、自主性
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例：Sacks医生经受股四头肌撕裂后 的体验。手术后，他感觉到自己完全 与他的腿分离，但外科医生全然不知， 只关心症状（疼痛）减轻。
（2）疾病早期阶段，及早发现， 正确处理
（3）疾病确诊后，做好病人管理
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社会学 心理学
生物医学
生态环境
向 国家、社会 上 社区、文化 思
维
家庭
病人情绪 (模糊、 情绪化、 个体化)
个人
系统 器官 组织 细胞
向 疾病定位 下 (精确、 思 科学化、 维 标准化)
分子
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第二节 以病人为中心 的本观点
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(二)全科医生的应诊过 程——新模式的体现
1、全科医生应诊的主要任务：
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（1）确认并处理现存问题 （生物心理社会医学模式）
诊断 假说
就诊 原因
现存问题的性质 问题对病人的影响 其看法、顾虑和期望
生物层面 心理层面 社会层面
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1.解决病人当务之急 动员 求
制定 2.解释病情，与病人 处理 达成共识
➢GPs处理临床问题要掌握一些特定的思维 方式、策略与技能。
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GPs解决临床问题要点：
（1）使用完整、正确，以问题为向导 的病史记录
（2）分析病人的“三维”资料、推测 其致病因素
（3）评价病人的个性，尽可能达到求 医目的和期望
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GPs解决临床问题要点：
（4）把握常见、早期、无特异的 症状，注意严重或罕见疾病 的可能性
↓ 了解病患体验
整体评价与干预计划 ↑↓
与病人协商 （3） 35
2、以病人为中心的临床服务 模式下全科医生的作用
（2）症状鉴别
全科医生的特点：
以主诉及临床症状为主轴，把 握常见疾病的早期症状，症状未见 改善，考虑严重或罕见疾病的可能 性，运用时间作判断。（如腹痛）
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2、以病人为中心的临床服务 模式下全科医生的作用