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医院患者自理能力评估量表


住院者日常生活活动自理能力评估量表
病区 项目 床号 住院号 分值 10 5 0 5 0 5 0 10 5 0 10 5 0 10 5 0 10 5 0 15 10 5 0 15 10 5 0 10 5 日期 姓名 日期 性别 日期 年龄 日期 岁 日期
内容说明 完全独立
进食
需部分帮助 需极大帮助 完全独立 需部分帮助 完全独立 需部分帮助 完全独立 需部分帮助 需极大帮助 完全独立
洗澡 修饰
穿衣
控制大便 需部分帮助 需极大帮助 完全独立 控制小便 需部分帮助 需极大帮助 完全独立 如厕 需部分帮助 需极大帮助 完全独立 床椅转移 需部分帮助 需极大帮助 完全依赖 完全独立 平地行走 需部分帮助 需极大帮助 完全依赖 完全独立 上下楼梯 需部分帮助
需极大帮助 0 总分 重度依赖 总分≤40分 自理能力 中度依赖 总分≤41~60分 等级 轻度依赖 总分≤61~99分 无需依赖 总分100分 责任护士签名
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