编号：_________________ 税务复议申请书
甲方：________________________________________________
乙方：________________________________________________
签订日期：_________年______月______日
税务行政复议申请书法人或其他组织名称法定代表人姓名
地址
电话
申请人
姓名
性
别
年龄
职
地址
电话
法定代理人姓名职业
单位
电话
地址
营业执照号
税务登记证号经济性质
经营范围
被申请人
地址
处理决定
执行情况
申请复议的要求和理由
法定代表人签字：申请人盖章
提出复议申请的日期：年月日
说明
1.申请时需附资料：(1)法定代理人应附有关证明；(2)税务机关处理决定书；(3)已缴税款、滞纳金凭证；(4)申请人认为税务机关作出的具体行政行为不当的依据。

2.表中内容填写不下可另加附页。