自主创业（灵活就业）登记表
姓名
性别
联系电话
身份证号码
户籍地址
常住地址
自主创业人员填写
证件类型
证件号码
住所
（经营场所）
灵活就业人员填写
就业地
就业内容
个人声明
本人承诺以上内容真实有效，如与实际情况不一致，愿意承担相应责任。
申请人（签字）：
年月日
是否需要打印
《就业创业证》□是□否《就业创业证》送达方式
□自取
□邮寄送达
收件人姓名
联系电话
收件地址
经办机构
审核意见
经办人（签字）：审核人（签字）：
（盖章）
年月日
填表说明：1.本表一式两份，由经办机构和申请人各留存一份。
2.已提供《就业创业证》的，请在是否需要打印栏中勾选“是”。