胃肠减 压管
（内置 50cm）
文氏孔 引流管
留置导 尿管
PCEA
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发病来，患者神志清，精神可，胃纳差，睡 眠可，大便如上述，小便清长，体重无明显减轻。
入院查体
患者步行入院，神志清，呼吸平稳， 腹软，中上腹隐痛，全腹无压痛、反 跳痛。二便正常。诉有高血压病史1年， 规则服药。
托马斯跌倒风险评估3分 Braden压疮评分4+4+4+4+3+4=23分 ADL评定100分 NRS疼痛评分0分
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术后当 术后第
天
1天
9-18 9-19
术后第2 天
9-20
术后第 术后第 术后第5
3天 4天
天
9-21 9-22 9-23
50ml/ 无色
60ml/ 咖啡色
100ml/草 绿色
100ml/ 5ml/淡 血性 血性
1900ml 2800ml
/淡黄 /淡黄
色
色
在位通 畅
/NRS2 分
在位通 畅
/NRS5 分
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9月21日 9:50 术前准备完毕，送手术…… 9月21日 16:30 患者手术毕，送病房……
ห้องสมุดไป่ตู้
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现病史： 近1月来，患者在无明显诱因下反复发现上
腹部阵发性疼痛，不剧，无向它处放射，进食后 疼痛缓解，无恶心呕吐，无肛门停止排便排气， 大便1日1次，有黑便，柏油样，质地较硬，有轻 微便秘，腹泻，无发热畏寒寒战，无胸闷胸痛心 悸，无呼吸困难，无吞咽困难，无咳嗽咳痰，无 明显消瘦。20天前在当地医院就诊，行胃镜示： “胃体溃疡”，病理诊断：“（胃体）印戎细胞 癌”，症状同前。现为求进一步手术治疗，拟 “胃恶性肿瘤”收住我科。
入院护理诊断
P1.焦虑/恐惧 相关因素：与对癌症、手术的恐惧有关 预期目标：患者焦虑/恐惧减轻，能够配合 治疗和护理 护理措施： a.提供舒适的病房环境 b.操作做到轻快稳，做好解释，避免在病人 面前交头接耳 c.关心体贴病人，尽量满足其提出合理要求 d.鼓励家属和朋友给予关心和支持 效果评价：焦虑稍微较前减轻
治疗经过
时间
治疗
9-18 9-19 9-20
9-21 9-22
NRS：2分 轻微疼痛 夜眠较差
NRS:5分 极痛 9:00 医嘱予杜冷丁50mg im st 10:00较前缓解
夜眠安 6:00 NRS:2分 轻微疼痛 8：00 NRS:1分 一点点痛的感觉 改外护Ⅱ级，停心电监护，停吸氧
9-23
各引流管引流情况
戈登形态
7.角色-关系形态：家庭关系和睦，邻里关系好，与病友关系和谐。 8.性-生殖形态： 19岁结婚，育有一子一女，体健。 9.自我感觉-自我概念形态：早日恢复健康，尽早出院。 10.应对-应激耐受形态：患者遇到问题时一般都家人商讨解决， 费用社保,无家庭经济负担。
11.价值-信仰形态：信仰佛教。
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3.排泄形态：
小便清长，排黑便。
4.活动-运动形态：
平时适量活动。
5.睡眠-休息形态：
睡眠正常。
6.认识-感知形态：
各种感觉正常，对自己的疾病不了解。
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无排
2200ml/ 淡黄色
拔除 /NRS2分
查体小结
测T：℃ P： 次/分 R： 次/分 BP ： /
患者现为术后第7天，神志清，呼吸平稳， 肺部听诊？腹软，腹部创口敷料干燥， 进食情况？各引流管在位通畅，文氏孔 引流管排？大便 ?肠鸣音？睡眠？活动？ 尾骶部皮肤？跌倒评分3分， Braden评 分4+4+3+4+3+3=21分，ADL评分 ， NRS? 医嘱予外护Ⅱ级，饮食，补液治 疗。
欢迎各位老师莅临指导
胃肠外科442病区实习生护理查房 ------胃恶性肿瘤
查体汇报：徐蜜蜜 病史采集、PPT制作：徐盈盈、谢俊娜
一般情况
姓名：詹潘妹 性别：女 年龄：43岁 婚姻：已婚 民族：汉族 职业：农民 籍贯：温州 入院日期：2014-9-9 入院诊断：胃恶性肿瘤
简要病史
主诉：上腹部疼痛伴黑便1月。
T： 36.9℃ R：20次/分
P：66次/分 BP：115/71mmHg
辅助检查
外院胃镜示：胃体溃疡 病理诊断：（胃体）印戎细胞癌
医嘱外护Ⅱ级，低盐半流，完善各项 辅助检查。护理上注意观察腹部体征 及大便情况。
戈登形态
1.健康认识-健康管理形态：无饮酒史，无吸烟史。
2.营养-代谢形态：
食欲一般，体重无明显减轻。
术前准备
1.心理准备 2.饮食：术前晚进清淡饮食，晚10点禁食，次日4 点后禁饮 3.呼吸道准备：指导病人进行深呼吸和有效咳嗽的 训练 4.肠道准备：术前一天口服恒康正清 5.皮肤准备：术前一天进行皮洁、沐浴等 6.术前各种谈话完毕 7.术晨插胃管 8.术前四项、血常规、血生化、出凝血及辅助检查 等 9.请患者排尽大小便，取下假牙、首饰等饰品和贵 重物品 10.换上手术衣裤
手术当日
患者在连硬+全麻下行“腔镜辅助根治性远端胃大部切除，毕Ⅰ式吻合术 （D2）”，现术毕返房。神志清，持续3L/min鼻塞给氧下呼吸平稳，腹软，创 口敷料外层干燥，腹带包扎完整。双下肢有麻木感。尾骶部皮肤完整。
各 引 流 管 在 位 ， 通 畅 ， 胃 肠 减 压 管 内 置 50cm ， 排 5 0 ml 无 色 色 液 ， 文 氏 孔 排 100ml血性液，留置导尿管排1900ml黄清尿液，静脉镇痛泵呈开放状态，NRS 评分2分，穿刺处敷料干燥。暂取平卧位，4-6h后可协助床上活动。 Braden评分4+4+1+4+3+3=19分，跌倒评分4分，ADL评定10分。医嘱予外护 Ⅰ级，禁食，抗炎、止血、补液治疗。
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