根治性膀胱切除术：创新方法根治性膀胱切除术：腹区和新膀胱配置Cite this chapterMinervini, A., Mari, A., Vittori, G., Carini, M., Artibani, W. (2021). Radical Cystectomy: Abdominal District and Neobladder Configurations. In: Huri, E., Veneziano, D. (eds) Anatomy for Urologic Surgeons in the Digital Era. Springer, Cham. /10.1007/978-3-030-59479-4_19 根治性膀胱切除术和新膀胱重建术是泌尿外科中一项具有挑战性的外科手术。
对骨盆解剖区域的深入了解对于在手术过程中增加对几个解剖标志的定位和信心至关重要。
与开放式程序相比，机器人系统的逐步采用允许器官和手术区域细节的放大和更好的可视化。
在本章中，我们将重点介绍前腹壁的解剖标志，女性和男性骨盆的特定地形解剖，膀胱解剖的细节。
一个特别的段落将专门介绍机器人手术中采用的最常见的新膀胱配置（VIP、FloRIN、Studer、Hautmann W、Ves.pa、Y 袋技术）。
关键词•尿路上皮癌•膀胱癌•根治性膀胱切除术•体内新膀胱•机器人技术•盆腔解剖19.1简介根治性膀胱切除术 (RC) 与扩大的淋巴结切除术和尿流改道是目前最常用的治疗肌肉浸润性浸润性膀胱癌 (MIBC) 和高级别非 MIBC 对膀胱内免疫治疗无反应的患者 [ 1 , 2 ] . 虽然，在肾癌和前列腺癌手术中，微创方法在上个世纪初呈指数级增长 [ 3 , 4 ]，但由于这种治疗后复发的高风险导致肿瘤学问题的高度关注，它们在RC 中的使用被推迟了[ 5]。
从历史上看，1992 年文献报道了第一个采用腹腔镜技术的根治性膀胱切除术，但技术困难限制了其传播和采用[ 6 ]。
在接下来的几年里，随着泌尿外科中心越来越多地采用机器人系统，以及外科医生在微创手术中的更高能力，机器人辅助根治性膀胱切除术(RARC) 的引入，它复制了开放性根治性膀胱切除术的手术原理（兽人）[ 7 ]。
最近的随机临床试验证实了RARC 的肿瘤学安全性及其在围手术期结果和无复发生存率方面与ORC 相比的非劣效性。
事实上，机器人系统提供了所有解剖结构无与伦比的高度放大的3D 立体和详细视图。
对于腹腔镜或机器人辅助的微创手术来说，了解前腹壁的不同解剖结构是必不可少的。
19.2 腹前壁的解剖标志套管针定位后，当相机插入男性骨盆时，需要特殊的方向和信心，并带有几个解剖标志。
五个组织皱襞突出在内前腹壁上，将其细分为不同的部分。
在中壁，脐正中韧带，一条穿过横筋膜和腹膜的纤维索，在胎儿发育过程中形成尿囊柄，持续一生（脐尿管），形成正中脐襞，连接膀胱顶端和肚脐。
脐正中皱襞的两侧是明显的内侧脐皱襞，容纳胎儿脐动脉的残余，设置两个凹陷的界限，即膀胱上窝。
内侧脐韧带在膀胱切除术中起着至关重要的作用；它们帮助外科医生识别上膀胱蒂，包括上膀胱动脉。
图19.1描绘了机器人手术中这些解剖标志的表示. 外侧脐皱襞由两条腹壁下动脉形成。
疝气分类是基于疝囊的不同位置，参考外侧脐皱襞。
腹股沟直疝起源于腹股沟内侧窝壁的弱点。
腹股沟外侧窝是腹膜的浅凹伸展，外侧置于腹股沟深环，进入腹股沟管。
在间接腹股沟疝的情况下，精索的成分可以通过腹股沟管伴随疝囊。
在腹股沟韧带下方，由腹外斜肌腱膜构成，连接髂前上棘和耻骨结节，一个纤维肌肉结构，髂耻弓，将这个空间细分为两个部分：横向的肌腔，它包含髂腰肌和股神经，内侧有血管腔，有髂外血管。
腔隙韧带连接腹股沟韧带，起自髂外静脉内侧，是膀胱癌或前列腺癌淋巴结清扫术中尾侧范围的标志。
图 19.1脐正中韧带，一条穿过横筋膜和腹膜的纤维索。
它连接膀胱的顶端和肚脐。
在中脐皱襞的两侧，可以看到限定膀胱上窝界限的内侧脐皱襞19.3 女性骨盆的解剖骨盆概览显示女性骨盆骨，以骶岬和两个宽髂翼为特征；该区域位于腹膜和腹膜下盆腔器官，如膀胱、输尿管、子宫、阴道、卵巢、输卵管和直肠。
膀胱上半部、子宫、附件和直肠前壁部分被壁层腹膜覆盖。
子宫位于膀胱和直肠之间，形成直肠子宫切除术（道格拉斯褶皱）和膀胱子宫切除术。
机器人手术中的这些解剖标志如图19.2所示. 不同的韧带对有助于维持子宫在骨盆内的位置：主韧带（子宫颈横韧带）包含子宫动脉、子宫静脉丛和输尿管远端三分之一的部分，将子宫颈连接到骨盆侧壁；子宫阔韧带，腹膜的双层皱襞，将子宫的外侧部分连接到骨盆侧壁；悬韧带，包含卵巢血管并将卵巢连接到骨盆的侧壁；连接卵巢和子宫的卵巢韧带；圆韧带，深腹股沟环和子宫角之间的连接；形成直肠子宫腔的直肠子宫褶皱；盆腔内筋膜，它的顶叶和内脏层覆盖了腹膜下腔（cavum retzii）的边界，并形成了骨盆膈筋膜的上层。
耻骨韧带因此有助于膀胱的稳定性，通过将其锚定到耻骨联合并横向连接到骨盆膈筋膜的上层。
图 19.2子宫位于骨盆区域内，紧接在膀胱后面并几乎覆盖膀胱，在乙状结肠前面。
宫底是子宫最上端的圆形部分，是通过腹膜入路的机器人手术中最明显的部分。
直肠子宫开挖（道格拉斯褶皱）和膀胱子宫开挖是前面的子宫和膀胱之间以及后面的子宫和直肠之间的空间。
输卵管与子宫上方相连。
这部分管子称为峡部因为它是最窄的部分。
子宫圆韧带起源于子宫旁的子宫角，并通过腹股沟深环离开骨盆。
宫旁位于子宫颈前并在阔韧带层之间横向延伸。
它将子宫连接到骨盆中的其他组织19.4 男性骨盆的解剖男性骨盆具有典型的心形，与女性相比，骨骼通常更小更窄。
骨盆中有膀胱、输尿管、前列腺、精囊、输精管和直肠。
直肠膀胱切口代表腹腔的尾袋，位于膀胱和直肠之间。
直肠膀胱皱襞横向标记了挖掘的边界，包括下腹下神经丛。
沿其路径的输精管抬高腹膜皱襞，形成膀胱旁窝。
类似地，对于女性骨盆，骨盆筋膜由两层组成：覆盖骨盆侧壁的壁层和覆盖骨盆器官的内脏层。
在前列腺的侧面，盆腔内筋膜与前列腺内脏筋膜相连，它是多层的，含有胶原蛋白、平滑肌和脂肪。
前列腺内脏筋膜包含覆盖外侧腺体前列腺的外侧鞘和后部增厚的鞘，也被同名地称为 Denonvilliers 筋膜。
这对应于女性的直肠阴道筋膜，它通过直肠前劈裂平面与直肠固有筋膜分离。
在远端，筋膜在前列腺-尿道交界处的远端变得更厚，并且与终止于会阴体或会阴中央肌腱的中线有直接的连续性。
机器人手术中的这些解剖标志在图1 和图2 中进行了描述。
前列腺内脏筋膜包含覆盖外侧腺体前列腺的外侧鞘和后部增厚的鞘，也被同名地称为 Denonvilliers 筋膜。
这对应于女性的直肠阴道筋膜，它通过直肠前劈裂平面与直肠固有筋膜分离。
在远端，筋膜在前列腺-尿道交界处的远端变得更厚，并且与终止于会阴体或会阴中央肌腱的中线有直接的连续性。
机器人手术中的这些解剖标志在图 1 和图 2 中进行了描述。
前列腺内脏筋膜包含覆盖外侧腺体前列腺的外侧鞘和后部增厚的鞘，也被同名地称为 Denonvilliers 筋膜。
这对应于女性的直肠阴道筋膜，它通过直肠前劈裂平面与直肠固有筋膜分离。
在远端，筋膜在前列腺-尿道交界处的远端变得更厚，并且与终止于会阴体或会阴中央肌腱的中线有直接的连续性。
机器人手术中的这些解剖标志在图 1 和图 2 中进行了描述。
这对应于女性的直肠阴道筋膜，它通过直肠前劈裂平面与直肠固有筋膜分离。
在远端，筋膜在前列腺-尿道交界处的远端变得更厚，并且与终止于会阴体或会阴中央肌腱的中线有直接的连续性。
机器人手术中的这些解剖标志在图1 和图2 中进行了描述。
这对应于女性的直肠阴道筋膜，它通过直肠前劈裂平面与直肠固有筋膜分离。
在远端，筋膜在前列腺-尿道交界处的远端变得更厚，并且与终止于会阴体或会阴中央肌腱的中线有直接的连续性。
机器人手术中的这些解剖标志在图 1 和图 2 中进行了描述。
19.3和19.4。
图 19.3精囊位于膀胱下方和输精管外侧。
精囊是机器人手术中直肠膀胱开挖发展过程中的一个重要里程碑，同时执行经腹膜方法。
它们位于膀胱的背外侧和前列腺的后面。
在前列腺的侧面，盆腔内筋膜与前列腺内脏筋膜相连，它是多层的，含有胶原蛋白、平滑肌和脂肪。
前列腺蒂提供腺体的主要动脉供应，并为下膀胱和射精系统提供分支。
下支在前列腺尖部呈丛状分布，并与上支吻合。
图 19.4前列腺的前表面从一侧到另一侧狭窄且凸出。
它位于耻骨联合的后方，与背静脉复合体分开。
前列腺通过耻骨前列腺韧带在前方与两侧的耻骨相连。
骨盆顶筋膜包括位于前列腺前表面的骨盆内筋膜、外侧覆盖肛提肌的侧顶筋膜和骨盆筋膜的腱弓。
在机器人手术中，一旦Retzium 空间发育，骨盆内筋膜就会被分离，耻骨前列腺韧带位于前列腺尖部和背侧静脉复合体的前面。
一）。
在对前列腺尖部和尿道进行仔细解剖后，放置一个大的 Hemo-o-lok 夹以确保密封并防止尿液溢出 ( b )19.5 膀胱解剖膀胱是一个肌肉膜器官，位于联合后的腹膜前。
腹膜覆盖部分腹壁和背壁。
膀胱可分为体部，由背壁和腹壁两个侧壁、膀胱颈和三角区构成。
三角区构成膀胱的底部，受内尿道口限制，继续进入膀胱颈和输尿管口。
输尿管斜入膀胱壁，其内部平滑肌层与对侧输尿管的内部纤维形成浅三角。
膀胱与小肠和乙状结肠相邻。
在男性中，膀胱颈与前列腺接触。
在女性中，膀胱三角区和膀胱颈位于阴道的头侧，而子宫位于膀胱的后方。
膀胱的形状、大小和地形位置是可变的，取决于其填充状态。
在仰卧位时，空膀胱完全包含在小骨盆内，大约位于耻骨联合水平。
一旦膀胱重新充满，它就会上升到骨盆上，同时始终保持腹膜外的住所。
在女性中，膀胱直接位于骨盆膈上；在男性中，膀胱颈和盆腔隔膜被插入的前列腺分开。
膀胱壁分为几层：黏膜和黏膜下层、逼尿肌（由内纵、中环和外纵纤维组成），以及膀胱周围的脂肪和结缔组织。
膀胱通常在两侧接受膀胱上动脉和膀胱下动脉，它们有时由不同血管的蒂构成。
膀胱上动脉从髂内动脉下行于脐内韧带。
膀胱下动脉起源于直肠中动脉的一个共同分支，并通过前列腺分支到达前列腺。
几个静脉丛，与男性的前列腺静脉丛和女性的阴道静脉丛广泛相通，下腹下神经丛（盆腔神经丛）通过副交感神经和交感神经纤维与相邻器官一起对膀胱进行双侧神经支配。
下腹下丛起于输尿管和髂总动脉两侧的上腹下丛纤维以及骶神经和盆腔内脏神经纤维的交叉处。
从腹下神经丛起，有许多分支分布到盆腔脏器（直肠中丛、膀胱丛、前列腺丛和子宫阴道丛），伴随髂内动脉的分支。
阴部神经是躯体神经系统的一部分，并支配尿道外括约肌的横纹部分。
腰骶丛分布后。
19.6 泌尿系统：创新方法多年来，已经开发了几种泌尿衍生物。
尿液改道可以定义为异位或原位、大陆或失禁、直接或通过消化道的不同部分连接。