年月日
地
州市
药品监督管理局
经办人意见：
年月日
地州市药品监督管理局意见：
Hale Waihona Puke 年月日云南省药品监督管理局
药品市场处审查意见：
签章：
年月日
药品市场处审核意见：
年月日
局领导审批意见：
年月日
药品经营企业变更
申请审批表
企业名称：
联系人：
联系人电话：
申请时间：年月日
云南省食品药品监督管理局制
企业名称
注册地址
仓库地址
经营范围
法人代表
质量负责人
许可证证号
变
更
项目
原核准事项
申请变更后事项
企业名称
注册地址
仓库地址
法定代表人
负责人或质量管理负责人
经营范围
变
更理由
签章：
年月日
以上所填内容真实有效
法人代表（负责人）（签名）：