附件1：封面
安徽省基本药物和补充药品集中招标采购 配送（2010年）
配送企业 报名资质材料
配送企业名称（盖章）：
配送企业递交报名材料要求
装订顺 序
材料名称
材料要求
标准格 式
1
封面
附件1
2
企业法人授权书
附件2
3
企业基本情况表
附件3
独立法人的《药品经
4
营许可证》
复印件
5
《营业执照》
复印件
6
GSP认证证书
药品配送企业《法人营业执照》的复印件(需与原 件核实)
（复印件请使用A4纸张）
此页提供
药品配送企业《GSP认证证书》复印件(需与原件核 实)
（复印件请使用A4纸张）
此页提供
药品运输车辆的行驶证复印件(需与原件核实，车 主为企业或企业法人代表) （复印件请使用A4纸张）
此页提供
冷藏运输车行驶证复印件(需与原件核实，车主为 企业或企业法人代表，标明冷藏车或特殊专用车)
附件 4：
安徽省国家基本药物和补充药品
配送企业配送区域申请
安徽省医药集中采购服务中心： 我公司作为合法的药品经营企业，完全具备
《安徽省国家基本药物和补充药品集中招标采购配 送实施方案（2010年版）》中配送企业要求的条件 和配送能力。 现申请对以下区域进行配送：
申请配送区域
序号 配送区域名称（以省辖市为单位）
1合肥市
10六安市
2蚌埠市
11巢湖市
3芜湖市
12阜阳市
4淮北市
13亳州市
5淮南市
14滁州市
6马鞍山 市
15黄山市
7铜陵市
16宣城市
8池州市
17安庆市
9宿州市
法定代表人签字和盖章：___________________日期： ______________________
配送企业名称（盖章）：___________________ 日期： ______________________
（复印件请使用A4纸张）
此页提供
执业药师证明复印件 （复印件请使用A4纸张）
此页提供
药监部门提供的仓储证明文件 （复印件请使用A4纸张）
此页提供
2009年度增值税纳税报表（销售总额）（复印件请使 用A4纸张）
此页提供
现代物流的证明材料（需提供企业药品购销电子截屏 定单）
此页提供
对社会公益活动支持证明材料 （仅限2009年在安徽省捐赠）
冷库面积 （立方 米）
药品运输车 辆（辆）
冷藏运输车 （辆）
说明：1、本表作为报名文件的重要部分，务必认真填写，不得涂改， 并应加盖单位公章。
2、配送企业应保证本表所填内容真实有效，如与事实有出入， 则视为恶意报名。
此页提供
《药品经营许可证》的复印件(需与原件核实) （复印件请使用A4纸张）
此页提供
特此承诺。 法定代表人签字和盖章:
配送企业名称（盖章）:
日
月
日
期:
年
我方保证严格按照本次《安徽省国家基本药物和补 充药品集中招标采购配送实施方案（2010年版）》
及医疗机构的要求，及时供货并提供全面、完善的服务，同时 承诺:
一、保证备配所有中标的基本药物和补充药品，对所有有 用药需求的医疗机构保质保量供货；
二、按网上公布中标基本药物目录所注明的产品质量、剂 型、规格和价格供应合格的药品,不自行涨价和变更包装、规 格，并在网上进行交易；
附件5：
安徽省国家基本药物和补充药品配送承诺函
我单位
（配送企业名称）是
合法注册的药品经营企业。根据本单位的配送和服务能力承诺
对中标的基本药物，在确保药品质量的前提下，为
（以省辖市为单位）的医改试点地区的基层医疗卫生机构承担 配送工作。我单位与各中标基本药物生产商具体的药品配送事 宜，由双方另行订立协议确定。
“双优企业”和“守
合同重信用”的证明
材料
15
公益捐赠证明材料
16
配送区域申请
17
配送承诺函
复印件
附件4 附件5
审核人：
时 间： （此页打印在企业报名资料封面的反面）
附件 2：
安徽省基本药物和补充药品集中招标采购配送
企业法人授权书
本授权书声明：注册于
（公司地址）的
（公司名称）的
（法定代表
人姓名、职务）代表本公司授权
三、在规定时间内与医疗机构签订药品购销合同，并严格 履行购销合同；
四、不论医疗机构路程远近及采购药品数量和金额多少， 均保证配送。配送时间要求如下：急救药品4小时内送到；一 般药品24小时内送到，不得超过48小时，急救药品节假日照常 配送；
五、根据实际送货情况，做好网上采购单确认、发货处理 及到款确认操作，并保证网上采购所涉及信息与实际信息相一 致。
复印件
自有产权的药品配送 原件（核实后返
7
车辆行驶证
还）和复印件
原件（核实后返
8
冷藏运输车行驶证
还）和复印件
原件（核实后返
9
执业药师人数证明
还）和复印件
10
仓储面积证明
药监局证明材料
2009年度销售总额的
11
证明材料
复印件
2009年度税纳总额证
12
明材料
13 现代物流条件的证明 药监局证明材料
14
配送企业名称（Biblioteka 章）（被授权人居民身份证复印件粘贴处） 反面
（被授权人居民身份证复印件粘贴处） 正面
企业
公章
附件3：
配送企业基本信息情况表
单位全称
2009年销售总额（万元）
2009年纳税总额（万元）
被授权人
联系电话 传真电话
手机 电子信箱
员工总人数
在册员工 人数
执业药师人 数
省 通信地址
市
地区（市、州、盟）
（被授权人的姓名、职务）为公司的合法代理
人，就2010年度安徽省基本药物和补充药品集中配送招标采购
活动中报名、递交、确认企业资质证明文件、确定配送范围
（以市为单位）及药品配送的执行和售后服务，以本公司名义
处理一切与之有关的事务。
本授权书于
年 月 日签字生效，特此声
明。
法定代表人签字和盖章
被授权人签字
（路、道、巷、乡、镇）
注册
营
号
业 注册资
执
金
照 经营范
围
注册地 址
发证机 关
发证日 期
许可证
号
经 经营方
营
式
许 可
有效 期
证
经营范
围
注册地 址
发证机 关
仓库地 址
发证日 期
证书编 GSP 号 认 证 认证范
围
发证时 间
有效 期
县（区、 市、旗）
（村）
设施设备
2009年在安徽 省公益捐赠
仓储面积 （平米）