急性缺血性卒中血管内治疗的 循证医学证据
3.桥接治疗
急性缺血性卒中血管内治疗的 影像评估
一、脑组织学评价
影像学技术对脑组织学的评价主要包括 1.核心梗死区的评价：血管内介入治疗的风险。 2.缺血半暗区的评价：预测患者的获益。
二、脑血管影像学评价
AIS侧支循环状态与血管内治疗成功开通 有相关性。评价有效的侧支循环能够识中血管内治疗中国指南2018
5项急性缺血性卒中血管内治疗试验
急性缺血性卒中血管内治疗的 循证医学证据
1. 动脉溶栓治疗: PROACT-Ⅱ,MELT试验：均为尿激酶前循环AIS的试验研
究，试验组主要终点3个月良好神经功能预后的比例高于对 照组；试验组66%的患者MCA实现再通；症状性颅内出血发生 率，试验组为10%，对照组为2%；两组死亡率相似。
大血管闭塞的影像学评估—— 血管成像
1.CTA影像评估：CTA识别颅内动脉闭塞的敏感性和 准确性分别为92%～100%和82%～100%。 2. MRA影像评估：MRA能够显示Willis环及其邻近颈 动脉和各主要分支，但是，MRA容易将次全闭塞诊 断成完全闭塞，容易对血管狭窄程度过度评估。
2. 机械取栓治疗： DAWN试验是一项多中心、前瞻性、随机化、开放标签研究， 其终点使用盲法评估。入组标准： ①患者从最后看起来正常至随机化时间为6～24 h； ②筛选方案为临床神经功能缺损症状严重程度与梗死面积不 匹配——“临床-影像不匹配”（NIHSS评分和MRI-DWI/CTPrCBF的梗死体积不匹配）。 最终试验结果显示：有效性结局[90d取栓组都显著优于对照 组；安全性结局（24 h的sICH和90d任何原因所致的死亡） 在两组间没有显著差异。
女，53岁。以左侧上下肢活动不灵3小时来诊。 CT显示右侧MCA“致密动脉征”，超急性期脑梗塞征 象。
大脑中动脉的密度 明显增高，高于对 侧大脑中动脉、基 底动脉及相邻脑组 织，其CT值均大于 60Hu，高 于 对 侧 15Hu。动脉致密征 一般在发病30分钟 内可显示，是大脑 中动脉（MCA）供 血区大面积脑梗塞 的早期表现。
大血管闭塞
• 通常将内径在2 mm及以上的血管划分为大血管， 结合血管内治疗情况以及可以通过急性血管内治 疗实现血运重建的血管分段，认为将包括颅外段 及颅内段在内的ICA、椎动脉V1-V4段、基底动脉 、大脑后动脉P1段、大脑前动脉A1段、MCA M1、 M2段列为大血管是合理的。
大血管闭塞
• 通常将内径在2 mm及以上的血管划分为大血管， 结合血管内治疗情况以及可以通过急性血管内治 疗实现血运重建的血管分段，认为将包括颅外段 及颅内段在内的ICA、椎动脉V1-V4段、基底动脉 、大脑后动脉P1段、大脑前动脉A1段、MCA M1、 M2段列为大血管是合理的。
1. 骨外段（V1）
2. 横突孔段（V2）
3. 椎外段（V3）
4. 硬膜内段（V4）
5. 枕骨髁的大概位 图A：斜置侧位观；图B：前 后位观；图C：俯观。
大血管闭塞
如果无法进行无创动脉影像，在症状发生最初3 h内 美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分≥9分 或者在3～6 h内NIHSS评分≥7分，则提示颅内大动 脉闭塞。
急性缺血性卒中血管内治疗的 循证医学证据
DEFUSE 3研究是DEFUSE系列研究中关于血管内 治疗的试验，为一项多中心、随机、开放标签、盲 法评价结局的临床研究，旨在明确距最后正常时间6 ～16 h的大血管（颈动脉/大脑中动脉M1）闭塞患者 是否可以从取栓治疗中获益。
患者选择术前mRS≤2分，年龄18～90岁，脑梗 死核心体积扩展至70 ml。发病到开始血管内治疗时 间为6～16 h，要求缺血区/梗死区体积比≥1.8，缺 血区与梗死区体积错配面积＞15 ml。
NIHSS评分预测大血管闭塞
在急诊室神经科医师和急诊医师确定为缺血性卒中患者后， 预测大血管闭塞的最有效工具为NIHSS评分。荟萃分析显示 ，NIHSS评分≥10分时达到最佳敏感性（73%）和特异性（ 74%）平衡；提高敏感性时（特异性会降低），NIHSS评分 ≥6分时有87%的敏感性和52%的特异性。使用大血管预测评 分可能会错过一些大血管闭塞患者，较低的敏感性提示假阳 性较为常见。
C7段（交通段） C6段（眼段） C5段（床突段） C4段（海绵窦段） C3段（破裂孔段） C2段（岩段） C1段（劲升段） C1段（颈动脉球段）
Bouthillier七分法
• A 1 段：是大脑前动脉至前交通动脉的一段， 向前内方走行， 越过视 神经、视交叉至中线。正位片上呈由外向内水平走向或略呈弧形。侧位 片上成轴位投影并与大脑中动脉重叠，显示不清。A 1 段上移常提示鞍 区占位性病变，大脑前动脉在此段闭塞可不产生症状，因远端可以从前 交通获得血液。
• 环绕段：随后大脑中动脉呈C形绕过岛叶前端进入外侧裂， 称为环绕段。分为上干和下干，在分叉处分开，在外侧裂 池中向后走行一段距离后再接近。亦称侧裂段或岛叶段。
椎动脉（VA）
①V1（骨外）段：向 上进C6横突孔。
②V2（椎间孔段
③V3（脊椎外）段：
④V4（硬膜内段）： 近侧椎动脉段解 剖（A侧位；B前 后位；C颏顶位）：
MR CLEAN试验动脉溶栓方案为静脉溶栓后动脉溶栓，用 量rt-PA不超过30 mg或尿激酶不超过40万单位，单纯动脉溶 栓尿激酶最大剂量为120万单位，最终141例患者中有15例（ 11%）在机械取栓后动脉内使用rt-PA，平均用量8.8 mg，与 单纯机械取栓相比，对临床预后没有影响。
急性缺血性卒中血管内治疗的 循证医学证据
其他预测大血管闭塞的评分
大血管闭塞的影像学评估——CT
通过NCCT发现的动脉高密度征是提示大血管闭塞的 影像评估方法之一。由于急性血栓形成，血流减慢 、停滞，进而在NCCT上可见血管走行区域内密度升 高（77～89HU），即所谓的动脉高密度征，介于正 常血管（35～60HU）与钙化斑之间（114～321HU） ，是动脉阻塞的早期征象。