********农村安全饮水工程管道沟槽土方回填单元工程施工质量
验收评定表
合同名称：*******
合同编号：*******
单位工程名称*****单元工程编码
分部工程名称输、配水管道工程
（SPS01）
单元工程
量
单元工程名称
输、配水管道土方
（SPS01-TF01）
施工单位********
单元工程部位管径：De315
桩号：
施工日期
年月日～年月
日
项次检验项
目
质量标准
检查（测）记
录
合
格数
（点）
合
格率
（%）
主控项目1
回填材
料
符合设计要求符合设计要求
全
数
100.
2
回填基
面
不得带水回填、回
填应密实
无带水回填，
回填密实度满足设计
要求
全
数
100.
3
管道形
变
柔性管道的变形率
不得超过设计要求或规范
4.5.12规定，管壁不得出现纵
向隆起、环向扁平和其他变
形情况
柔性管道的
变形率未超过设计要
求，管壁无纵向隆起、
环向扁平和其他变形
情况
全
数
100.
一般项目1
回填高
程
达到设计高程、表面平整
达到设计高程、表
面平整
8
（10）
80.0 2
管道及
附属构筑物
无损伤、沉降、位移
无损伤、沉降、位
移
7
（10）
70.0 3
管道基
础
管底基
础
压实度
≥90
90.5，88.3，91.8，
92.2
375.0
管道有
效支撑角范
围压实度
≥95
96.4，96.5，95. 2，
96，95.6
5
100.
4管道两
侧
压实度≥90
90.5，91.4，91.5，
92.7，88.3，92.3
583.3
5
管顶以
上500mm
管道两
侧
压实度
≥90
93.2，91.4，88.6，
91.2，93.1，92.4
683.3管道上
部
压实度
≥85
85.2，85.4，84.2，
86，87，91
6
100.
施工单
位自评意见
主控项目检验点100%合格，一般项目逐项检验点的合格率75~90 %。

工序质量等级评定为：合格
核定人：年月日
监理单
位复核意见
经复核，主控项目检验点100%合格，一般项目逐项检验点的合格率75~90 %。

工序质量等级评定为：合格
核定人：年月日。