肺炎支原体支原体肺炎儿科李金红主要内容病例介绍肺炎支原体概述肺炎支原体肺炎的概念流行病学临床表现诊断及鉴别诊断治疗原则最新进展支原体肺炎概念肺炎支原体（MPneumonia）是人类支原体肺炎的病原体。
支原体肺炎的病理改变以间质性肺炎为主有时并发支气管肺炎称为原发性非典型性肺炎。
病原学主要病原为肺炎支原体是介于细菌和病毒之间的已知能独立生活的病原微生物中最小者能通过细菌滤器需要含胆固醇的特殊培养基在接种天后才出现菌落菌落很小很少超过mm病原体直径为nm与粘液病毒的大小相仿无细胞壁故呈球状、杆状、丝状等多种形态革兰氏染色阴性能耐冰冻℃时只能存活几小时。
流行病学发病季节：全年均有发病以春冬季较多。
传播途径：呼吸道飞沫传播。
发病年龄：岁~岁潜伏期：~周。
流行趋势：约每隔年发生一次地区性流行。
流行特点：为持续时间甚长可达一年。
User(U)流行病学高危人群:学龄前儿童青年人(岁)发病环境：学校、部队、基层单位家庭人群患病特点：岁：上呼吸道感染为主岁：支气管炎肺炎为主岁以上：肺炎为主MP的阳性率上海交通大学附属儿童医院呼吸科年例MP的阳性率MP检出率刘又宁等。
中华结核和呼吸杂志年月第卷第期页。
刘又宁等。
中华结核和呼吸杂志年月第卷第期。
页。
（）检出率N=N=N=MP─儿童CAP主要病原,,名住院CARTIs儿童月龄岁病原检出率：MP：CP：例CAP（儿童例成人例）非典型微生物占（MP占％CP占％LP占％）。
非典高发区前位：中国、中国台湾、韩国、泰国美国多病原学研究:意大利研究：亚洲各国所医学中心研究,,个中心岁名ACARITs儿童中：MP阳性率占％CP阳性率占％OnpublicationOctMichelowIC,etalPediatrics,():PrincipiN,etalClinInfectD is,():个城市名儿童年发生CAP例:血清学诊断：CP感染率％MP感染率％芬兰研究:PediatrInfectDisJ():CARTIs：社区获得性呼吸道感染ACARTIs：急性社区获得性呼吸道感染CP：肺炎衣原体MP：肺炎支原体***同样在儿童非典型病原体感染是CAP的重要病因这里分别介绍各国流行病学的相关数据可见非典型病原体的重要病原学地位。
肺炎支原体感染的概念隐性感染初次感染既往感染再感染(持续感染或称反复感染)肺炎支原体感染的概念隐性感染：多见于成人或儿童在体检时或患其他疾病时检测滴度MPIgM时呈阳性或:以上而患者并无临床症状据报告健康人群中MPIgM阳性可达％％无发热无感染症状不需治疗。
肺炎支原体感染的概念初次感染近期感染：可引起上下呼吸道感染有发热及呼吸道症状以前未查MPIgM者发病时滴度可达l:、:、:或以上(高者有达:者)应给予大环内酯类药物治疗。
肺炎支原体感染的概念既往感染：通过询问病史可知～个月前曾患MP感染曾做过：MPIgM检测。
此次化验其MPIgM滴度低于以前检测结果无临床症状不需治疗。
肺炎支原体感染的概念再感染(持续感染或称反复感染)：以前或近期(～个月内)患过MP感染此次检测结果滴度高于上次捡测临床再次出现症状应予大环内酯类治疗临床表现咳嗽例咳嗽程度轻重不一其中干咳例。
发热例。
气促例。
喘息例。
胸痛例。
其他临床表现肺部有阳性体征肺部有阳性体征例其中干性哕音含哮呜音例湿性哕音例呼吸音减低例合并胸腔积液例体征的百分比肺外表现例其中肝损害例心肌损害例皮疹例神经系统损害例肾损害例血液系统例实验室检查外周血白细胞总数：X／L例(．％)(～)×／L例(．％)(～)X／L例(．％)×／Ll例(．％)。
外周血中性粒细胞数：低于正常值例(．％)在正常值范围内例(．％)高于正常值O个百分位之内例(．％)高于正常值个百分位之上l例(．％)。
血清C一反应蛋白：mg／L例(．％)～mg／L例(．％)～mg／L 例(．％)mg／L例(．％)实验室检查mp感染常见的检测方法包括MP 培养血清学抗体检测方法抗原检测法核酸检测方法实验室检查()MP 的分离培养和鉴定是支原体检测的金标准。
标本来源容易如：咽拭子、气管吸出物、肺泡灌洗液等。
()单克隆抗体、基因探针、PCR等检测呼吸道分泌物中的抗原及DNA敏感性、特异性高可用于早期诊断。
但操作复杂同位素、假阳性的问题限制了推广和使实验室检查()MP特异性IgM抗体检测对临床较为实用因特异性、敏感性比较强操作简便等优点目前广泛应用于临床诊断中。
()血清学试验方法：有血清补体结合试验(CFT)、间接血细胞凝集试验(IHA)、酶联免疫吸附试验(ELISA)、免疫荧光试验(IFA)实验室检查MP抗体产生的情况：MP感染后MPIgM是机体出现较早的特异性抗体。
机体感染上MP后抗体在～d产生第～周达高峰以后逐渐下降个月消失。
临床观察显示抗体稀释倍数越高:、:患儿的临床症状相对越较重高热持续不退x线胸部片影增大伴有胸腔积液肺外并发症出现等。
胸部影像学检查胸部X线正侧位检查肺部异常。
表现为以下种类型型肺实质阴影例其中大片浸润阴影例位于下叶例中叶例上叶例型双肺均匀分布的点片状浸润影例型肺门淋巴结肿大例型双肺纹理增粗例例合并胸腔积液例肺不张例诊断与鉴别诊断流行病学临床症状及体征实验室检查影像学检查鉴别诊断肺结核细菌性肺炎传染性单核细胞增多症治疗一般性治疗对症治疗抗支原体治疗糖皮质激素的应用肺外疾病的处理特殊的治疗一般治疗⑴呼吸道隔离由于支原体感染可造成小流行且患儿病后排支原体的时间较长可达～个月之外。
婴儿时期仅表现为上呼吸道感染症状在重复感染后才发生肺炎。
同时在感染MP期间容易再感染其它病毒导致病情加重迁延不愈。
因此对患儿或有密切接触史的小儿应尽可能做到呼吸道隔离以防止再感染和交叉感染⑵护理保持室内空气新鲜供给易消化、营养丰富的食物及足够的液体。
保持口腔卫生及呼吸道通畅经常给患儿翻身、拍背、变换体位促进分泌物排出、必要时可适当吸痰清除粘稠分泌物。
一般治疗⑶氧疗对病情严重有缺氧表现者或气道梗阻现象严重者应及时给氧。
其目的在于提高动脉血氧分压改善因低氧血症造成的组织缺氧。
给氧方法与一般肺炎相对症处理⑴祛痰目的在于使痰液变稀薄易于排出否则易增加细菌感染机会。
但有效的祛痰剂甚少除加强翻身、拍背、雾化、吸痰外可选用必嗽平、肺力咳合剂氨溴索等祛痰剂。
由于咳嗽是支原体肺炎最突出的临床表现频繁而剧烈的咳嗽将影响患儿的睡眠和休息可适当给予镇静剂如水合氯醛或苯巴比妥酌情给予小剂量待因镇咳但次数不宜过多对症处理⑵平喘对喘憋严重者。
多发生于婴幼儿患毛细支气管炎的。
可毛细支气管炎处理抗支原体治疗支原体是细胞外寄生菌支原体在人体细胞外寄生较少侵入血液及组织内。
支原体是没有细胞壁的抗支原体治疗MP无细胞壁故作用于微生物细胞壁的抗生素对其无效应选择能干扰和抑制微生物蛋白质合成的药物如作用于核糖体的大环内酯类、四环素类和干扰蛋白质合成的喹诺酮类。
喹诺酮类对骨骼发育可能产生不良影响应避免用于岁以下未成年人。
四环素类引起牙齿黄染及牙釉质发育不良不可用于岁以下患儿。
由此大环内酯类是小儿MP感染的首先抗生素包括红霉素、罗红霉素、克拉霉素、阿奇霉素。
抗支原体治疗阿奇霉素在细胞内的有效药物浓度是红霉素的倍而细胞外的药物浓度仅是红霉素的。
而红霉素、罗红霉素、克拉霉素等细胞外的有效药物浓度高细胞内的药物浓度甚微。
MP是细胞外寄生菌首先选用细胞外药物浓度高的红霉素如果因为红霉素的胃肠道反应大可改用阿奇霉素、罗红霉素、克拉霉素、泰利霉素中之一种（单用任何一种其疗程约周）。
治疗轻度肺炎支原体感染可以口服有关药物这些药物包括红霉素和新一代大环内酯类例如阿奇霉素、克拉霉素和罗红霉素等。
阿奇霉素小儿mg／(kg·d)次口服口服d后有效组织水平可维持d 故停用d作为一个疗程共疗程。
国外通常采用的方案是：第天mg／kg第～天为mg／kg总剂量仍是mg／kg。
罗红霉素每次mgkg每日次红霉素mg(kgd)分次口服克拉霉素：用量为l～mg(kg·d)分次口服。
疗程天。
目前认为如果临床上治疗肺炎支原体感染要获得理想的疗效就必须兼顾抗肺炎支原体敏感药物的血药浓度与细胞内药物浓度的平衡问题。
有学者提出采用相对血药浓度较高的红霉素与阿奇霉素的序贯疗法即先静脉滴注红霉素天左右然后再口服阿奇霉素天停天如此往复次。
有临床试验对例有早期发热表现的肺炎支原体肺炎患儿采用此序贯疗法其中例痊愈。
例好转。
糖皮质激素的应用当肺炎支原体肺炎急性期病情发展迅速而出现重症的肺炎支原体肺炎表现如肺部病变迁延出现肺不张、肺间质纤维化、支气管扩张或有肺外并发症时有学者建议可应用肾上腺糖皮质激素如氢化可的松或琥珀酸氢化可的松每次~mgkg静滴或地塞米松~mgkg・次静滴或泼尼松~mgkg分次服,一般疗程d以此阻断相关的免疫学发病机制。
在治疗肺炎支原体感染出现肺外并发症时尤其在治疗肺炎支原体感染累及中枢神经系统的疾病时近期有研究提示及时使用激素治疗较未使用激素治疗的对照组患儿的预后明显改善用甲基泼尼松龙mg ／（kg·d）静脉点滴连用d后发现所有患儿均在用药后h内体温降至正常临床症状和影像学表现也大为改善还缩短了住院天数减少了RMPP的发生而且未发现激素的不良反应利福平是临床常用的抗结核药物能够抑制敏感细菌的核糖核酸聚合酶活性从而阻断核糖体的合成与大环内酯类抗生素共同作用在蛋白质合成的不同阶段因而对肺炎支原体有着协同的抑菌作用。
临床应用结果已显示对反复发热、咳嗽、病情迁延并且合并有肺外器官损害时小剂量、短疗程应用利福平的疗效较单一应用红霉素或阿奇霉素为佳能缩短病程且未发现有明显的不良反应。
如RMPP是因混合感染所致时需要考虑联合抗细菌、抗病毒和抗真菌药物一起应用***同样在儿童非典型病原体感染是CAP的重要病因这里分别介绍各国流行病学的相关数据可见非典型病原体的重要病原学地位。